危重病人的病情评估

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人的病情评估,评估目的,确定病人生理学方面的异常,确定纠正这些异常的最佳方法,确定潜在的问题,评估顺序,病史体检辅助检查？,平行进行：主要病史、体检、初期复苏,一 初步评估,病人的危重程度,初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查,初步评估的重点,气道通畅性,呼吸,循环,注意：三者任一缺失需立即复苏,气道,评价气道是否通畅,心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音,注意,1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音,2 SPO2正常不能排除气道阻塞,3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿,4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止,呼吸,明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭,危重程度靠代偿程度判断,SPO2是呼吸受损的较晚指标,呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症,循环,评估重点：组织灌注、血压,注意,血压下降是循环衰竭的晚期指标,组织灌注不足的指标：,1 清醒程度降低,2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充 盈时间延长,3 尿少,4 酸中毒,脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型,清醒程度,清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。,二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化,辅助检查,血常规,动脉血气分析,电解质、肾功能,凝血功能,指脉氧,注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行,提示病情可能急剧恶化的临床表现,血压 SBP90 或 MAP150 或 30 或 8次/min,清醒程度 GCS12,少尿 尿量0.5ml/kg/min,血Na 150mmol/l,血k 6mmol/l,血碳酸氢根 18mmol/l,提示病情危重的临床和实验室特征 1,1 心血管系统,心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态）,2 呼吸系统,呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）,3 消化系统,呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物,提示病情危重的临床和实验室特征2,4 泌尿系统,少尿,5 神经系统,清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为,6 代谢,酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高,7 其他 出汗,注意事项,1. 交感神经代偿程度 无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR、R可减慢,2.受支持的程度,面罩吸氧 2L/min SPO2 92%,面罩吸氧 15L/min SPO2 92%,二 进一步评估,病史,来源： 转运人员、记录、家属,评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度）,揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人（机制）,体格检查,目的：确定潜在的病因,注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。,辅助检查,肝功能,血钙、磷、镁,胸片,其他：据病情。尽量选床边检查。,总结,对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计划。,密切观察对治疗的反应,把病人收入可密切监护的地方，如ICU,