慢病管理徐文丽

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,开封市基本公共卫生服务项目,慢性病管理,开封市疾控中心,2010,年,7,月,1,背景,井喷,我国慢病,“,井喷,”,风险已亮红灯！,心脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性发病情况在我国多数地区呈明显增长态势。我国居民按病因分类的死亡原因已经从以传染性疾病、寄生虫病为主转变为由慢性非传染性疾病为主。,慢病发病率,2,图表：（血压与健康）我国居民高血压发病率有较大幅度上升,四次全国调查高血压患病率的比较,3,慢性非传染性疾病已成为严重危害,公民健康的重大公共卫生问题,解决这些问题,一是重点下移，,提升社区卫生服务中心的能力,二是关口前移，,从关注治疗转为积极预防,4,开封市慢性病管理项目实施方案,一、项目目标,二、项目范围及内容,三、项目组织与实施,四、项目资金安排与管理,五、项目执行时间,六、项目督导与评估,5,项目目标,（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。,（二）,2010,年底，对明确诊断的高血压、糖尿病患者健康管理率城市达到,40,以上，农村达到,20%,以上。,（三）到,2011,年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群健康管理率城市达到,50,以上，农村达到,30,以上。,6,项目范围和内容,项目范围,全市所有县、区,项目内容,高血压患者管理,2,型糖尿病患者管理,7,高血压患者管理,根据,高血压患者健康管理服务规范,，对辖区内,35,岁及以上高血压患者进行规范管理,1,、高血压患者发现。,2,、管理：至少,4,次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导） 。,3,、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查 。,（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、,B,超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情,感状态的初筛检查。）,4,、信息记录。,相关表格见附表,1-1,（,72,页）、附表,1-2,（,76,页、,169,页）。,8,高血压患者健康管理服务规范,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,考核指标,9,服务对象,高血压患者健康管理服务规范,辖区内,35,岁及以上原发性高血压患者,10,服务内容,高血压患者健康管理服务规范,（一）高血压筛查,1.,对辖区内,35,岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,2.,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日,3,次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，,2,周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,3.,建议高危人群每半年至少测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,11,高危人群的识别,具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：,（,1,）血压高值，收缩压,120,139mmHg,和,/,或舒张压,80,89mmHg,；,（,2,）超重或肥胖（,BMI24,kg/, ,和,/,或,腰围男性,85cm,，女性,80cm,）；,（,3,）高血压家族史（一、二级亲属）；,（,4,）长期过量饮酒（每日饮白酒,100m1,且每周饮酒,4,次）；,（,5,）男性,55,岁，更年期后的女性；,（,6,）长期膳食高盐（食盐量,10,克,/,日）。,12,服务内容,高血压患者健康管理服务规范,（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少,4,次面对面的随访。,1.,测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况。,13,服务内容,高血压患者健康管理服务规范,2.,若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,3.,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）。,4.,询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,5.,了解患者服药情况。,14,体重指数：目前常用的体重指数（,Body Mass Index,，简称,BMI,），又译为体质指数。,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。,计算方法：体重（公斤，,kg,）除以身高（米,m,）的平方，即,BMI=,体重,(kg)/,身高,(m),2,。,研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。,15,中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系,分 类,体重指数（,kg/m,2,）,腰围（,cm,）,男：,85,女：,80,男：,85-95,女：,80-90,男：,95,女：,90,体重过低,18.5,体重正常,18.5 - 23.9,增加,高,超 重,24.0 - 27.9,增加,高,极高,肥 胖,28.0,高,极高,极高,注：,1.,相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。,2.,体重过低可能预示有其它健康问题。,3.,为了与国际数据可比，在进行,BMI,数据统计时，应计算将体重指数,25,及,30,的数据纳入。,16,血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。,测量血压,17,18,肋弓下缘,骼嵴,腹部中,线,腰围测量,方法：,19,宰相肚,里能撑,船,好命？！,20,服务内容,高血压患者健康管理服务规范,6.,根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。,（,1,）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,（,2,）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压,140,和（或）舒张压,90mmHg,，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，,2,周时随访。,（,3,）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,21,服务内容,高血压患者健康管理服务规范,7.,对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起,制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,行为和心理干预,帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食,注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力,针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。,22,服务内容,高血压患者健康管理服务规范,（三）高血压患者每年应至少进行,1,次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照,城乡居民健康档案管理服务规范,健康体检表。,23,服务流程,高血压患者健康管理服务规范,高血压筛查流程图,24,高血压患者随访流程图,25,服务要求,高血压患者健康管理服务规范,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为,130,139mmHg/85,89mmHg,的正常高值人群，建议每半年测量,1,次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考,中国高血压防治指南,对高血压患者进行健康管理。,（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,26,考核指标,高血压患者健康管理服务规范,（一）高血压患者健康管理率,=,年内已管理高血压人数,/,年内辖区内高血压患病总人数,100,。,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数,成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。,高血压患者健康管理率：,是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。,27,（二）高血压患者规范管理率,=,按照要求进行高血压患者管理的人数,/,年内管理高血压患者人数,100,。,高血压患者健康管理服务规范,考核指标,高血压患者规范管理率：,是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。,28,（三）管理人群血压控制率,=,最近一次随访血压达标人数,/,已管理的高血压人数,100,。,考核指标,高血压患者健康管理服务规范,管理人群血压控制率：,是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。,29,2,型糖尿病患者管理,1,、,2,型糖尿病患者发现。,2,、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。,3,、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。,有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。,4,、信息记录。,相关表格见附表,1-3,（,77,页）、附表,1-4,（,81,页、,174,页）。,根据,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,，对辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者进行规范管理,30,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,考核指标,31,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者。,服务对象,32,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,一、型糖尿病筛查,服务内容,对工作中发现的,2,型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量,1,次空腹血糖和,1,次餐后,2,小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。,33,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,二、对确诊的,2,型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区,卫生服务中心（站）要提供每年至少,4,次的面对面随访。,服务内容,1.,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖,16.7mmol/L,或血糖,3.9mmol/L,；收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过,100,次,/,分钟）；体温超过,39,度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况。,34,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,2.,若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,3.,测量体重，计算体质指数（,BMI,），检查足背动脉搏动。,4.,询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,5.,了解患者服药情况。,服务内容,35,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,6.,根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（,1,）对血糖控制满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（,2,）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周时随访。,（,3,）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,服务内容,36,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,服务内容,7.,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,行为和心理干预,饮食,饮食定时定量,合理调整三大营养素的比例,饮食计算及热量计算,运动,运动强度宜适中,运动宜每天坚持,运动宜餐后进行,运动宜在户外进行,37,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,三、,2,型糖尿病患者每年至少应进行,1,次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照,城乡居民健康档案管理服务规范,健康体检表。,服务内容,38,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,服务流程,39,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,服务要求,（一）,2,型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,（二）,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现,2,型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,（四）,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,（五）,加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。,（六）,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,40,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率,=,年内已管理糖尿病人数,/,年内辖区内糖尿病患病总人数,100,。,辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数,成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期,2,型糖尿病患病率指标）。,（二）糖尿病患者规范健康管理率,=,按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数,/,年内管理糖尿病患者人数,100,。,（三）管理人群血糖控制率,=,最近一次随访空腹血糖达标人数,/,已管理的糖尿病患者人数,100,。,41,项目组织与实施,组织形式,1,、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门核拨经费和资金管理。,2,、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。,3,、原则上项目由辖区内社区卫生服务站,/,村卫生室具体执行，社区卫生服务中心,/,乡镇卫生院负责对其技术指导。,42,项目组织与实施,职责与任务,各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。,各,县,区,卫,生,局,制定具体工作实施计划,考核评估 （评估报告、年终总结）,督导检查（督导方案、督导记录、督导报告）,技术培训,43,项目组织与实施,职责与任务,各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收和相关材料印制等。,各县区疾控中心,质量控制 （,完整、真实、规范、无逻辑错误）,考核评估,（评估报告、年终总结）,督导检查,（督导方案、督导记录、督导报告）,技术培训,（通知、签到、日程、课件、考核、总结等）,技术指导,（包括干预指导）,44,项目组织与实施,职责与任务,社区卫生服务中心,/,乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站,/,村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理。,社区卫生服务站,/,村卫生室是项目实施的最小单元，负责患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育等工作，完成工作表格的填写，及时将相关信息记入健康档案。,45,依据,高血压患者管理服务规范,和,2,型糖尿病患者管理服务规范,，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。,项目组织与实施,技术保障,46,项目执行时间,2009,年至,2011,年。,47,一、监督与考核频次,项目督导与评估,市卫生局组织项目专家组针对方案实施的年度计划，定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查和评价，并形成书面报告。县区卫生行政部门组织开展自查，项目总结和检查结果报市卫生局、市财政局，并于年底前接受省、市对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。,48,二、监督与考核内容,主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等，项目执行期末，具体考核指标为：,1,、高血压患者管理率城乡分别达到,50%,和,30,；,2,、高血压患者规范管理率达到,50%,；,3,、糖尿病患者管理率城乡分别达到,50,和,30,；,4,、糖尿病患者规范管理率达到,50%,；,项目督导与评估,49,奖惩措施,对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。,谢谢大家！,50,