一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例分解

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,长 治 医 学 院,第一临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例分解,病历简介,患者，杨，男性，52岁。,主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于2014.8.15入院。,现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合征”收住入院。,2024/9/20,2,既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-3次。,体格检查：T 36.9，P 81次分，R 16次分，Bp 148104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,一般情况:,2024/9/20,3,血常规,生化,凝血,其它,化验,白蛋白 31 g/L,Ccr328umol/L,EKG:广泛导联ST-T改变,腹部超声无异常,WBC 15.58*109 /L NEUT% 71.9%,HGB 139g/L,PLT 169*109 /L,PT 11.7s，,APTT 35.6s，,急诊化验指标,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,冠状动脉支架植入后,心功能级,2.尿毒症,肾性高血压,入院诊断：,诊疗经过：,入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。,期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透，上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清，下机后测BP 94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，为进一步抢救转入ICU。,入ICU后体格检查：,T 36.8，P 118次分，R 18次分，Bp 7846mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR 118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（）。,血常规,生化,凝血,其它,化验,白蛋白 21 g/L,EKG:未见ST-T动态改变,WBC 16.28*109 /L NEUT% 83.9%,HGB 47g/L,PLT 126*109 /L,PT 28.7s，,APTT 68.6s，,入ICU化验指标,ICU入科诊断：,失血性贫血,失血性休克,2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,冠状动脉支架植入后,心功能级,3.尿毒症,肾性高血压,入科情况:神志清，反应淡漠， BP78/46mmHg,SpO2 98，心率128次分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/l。,充分扩容及输血治疗,已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。,患者上消化道出血治疗过程：,一、抗休克治疗,建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶),贫血；b 37g,立即输注红细胞,补充钙剂纠正低血钙,输注新鲜冰冻血浆500ml,升压药物的应用,去甲肾上腺素静脉维持,mmHg,补液治疗：,二、对症止血治疗,PPI抑酸剂,生长抑素,留置胃管，局部凝血酶粉灌注,急性冠脉综合征再发？,单纯心肌灌注不足？,EKG:窦速,ST段部分较前压低,监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。,治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl左右。,结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH6情况下，但始终OB+，必须依赖输血才能维持血球压积。,治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重,疑问： ACS再发？,三、上血的病因治疗,停用抗凝及抗血小板药物,急诊胃镜治疗?,CRRT治疗改善高氮质血症?,上消化道急性出血病人,应尽早行急诊胃镜诊治,可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高,可尽早发现药物治疗不能控制的出血,可尽早行内镜下治疗，提高止血效果,消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。,患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。,疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？,治疗24小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14g/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。,治疗6小时后，BP96/55mmHg（去甲：0.67g/kg.min），心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、无尿。,治疗12小时后，BP108/64mmHg（去甲：0.34g/kg.min），心率86次/分，Hb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。,经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷,CRRT治疗的评估：,必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8mol/L，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。,风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。,我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/l，循环情况初步稳定后，予行第一次CRRT治疗，做法：不抗凝，采用CVVHD模式，短治疗时间（6小时），净脱水少（1000ml）。之后连续CRRT治疗3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水6000ml），3天后，患者全身水肿消退，尿素氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9mol/L。,疑问：采用何种CRRT治疗的策略呢？,愈后：,3天后，停用升压药，胃液OB转阴，血色素稳定，进食凉流质后未诉任何不适。,5天后，转出ICU，继续行普通血透治疗。,CRRT的抗凝策略,CRRT治疗前应考虑的问题,重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择?,如何选择适当的抗凝措施?,CRRT治疗剂量选择与疗效；,如何确定血流速与治疗剂量的关系；,良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施,影响滤器及回路凝血的主要因素,临床常用的几种抗凝方法,出血高危患者CRRT抗凝策略,影响滤器及回路凝血的主要因素,血流速,滤器膜材料,血液净化模式,血管通路的影响,血流速,低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血,CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血,血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长,滤器膜材料,滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器,临床常用的几种抗凝方法,全身性抗凝方法：,局部抗凝选择：,普通肝素抗凝,低分子肝素,局部枸橼酸抗凝,肝素/鱼精蛋白局部抗凝,普通肝素抗凝（UH）,UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性；,活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标；,通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延长50%以上；,Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症；,低分子量肝素(LMWH)抗凝,LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成,其分子质量小无法同时结合AT及凝血酶，而仅保留对fa的作用,半衰期长,临床应用存在问题,1.监测问题：抗fa活性检测临床无法常规进行,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血；,48h内大出血史；,24h内手术史；,国际标准化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) 60s 或血小板计数 60109/L；,无抗凝策略；,局部枸橼酸抗凝；,局部肝素/鱼精蛋白抗凝；,使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者,看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情,前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血,建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低,无肝素抗凝,无肝素抗凝,方法:,CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml肝素12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时放出,不入体内.,CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200-250ml/min),防止凝血.,每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意调整超滤率维持出入量平衡.,局部肝素/鱼精蛋白抗凝,UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。,局部肝素/鱼精蛋白抗凝,方法：,首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白,追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h,局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定价值。存在缺点：,需要反复监测凝血指标以调整用量,“反跳”问题 反跳产生原因：,Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。,当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。,出血高危因素患者的抗凝选择,局部枸橼酸抗凝,血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用；,这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；,监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：0.25-0.35mmol/L；,局部枸橼酸抗凝,抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；,枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；,肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；,选择适当的抗凝措施,选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤器寿命、提高疗效！,目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；,小结,合适的抗凝措施是有效实施CRRT治疗的必备条件；,具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡；,普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，,在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸,抗凝、局部肝素/鱼精蛋白抗凝都是可行的选,择.,谢 谢,2024/9/20,38,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,