冠心病诊治中常见处理错误分析

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊治中常见处理错误分析,冠心病诊治中常见处理错误,误诊导致治疗错误,漏诊导致错误,不合理用药延误病情,介入治疗的错误,外科治疗的错误,不重视鉴别诊断的错误,不重视冠心病二级预防的错误,冠心病的分型,无症状型冠心病,心绞痛型冠心病,心肌梗死型冠心病 心力衰竭,缺血性心肌病型冠心病,猝死型冠心病 心律失常,心绞痛的概念,心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。典型者可因劳力或情绪激动加重，因用硝酸甘油而缓解。,对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度（轻度、中度、重度）。,心绞痛的胸痛的特征,性质,：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。很少为刀割样或针刺样,部位,：多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不多见。上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛,持续时间,：典型心绞痛约持续数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛,诱发因素,：常由于劳力或情绪激动而加重,缓解方式,：休息可减轻，舌下含服硝酸甘油可在,30,秒至数分钟内缓解。,胸痛的部位,常见的胸痛部位,胸骨后、心前区；放散至左上臂内侧，前臂内侧,及小指,其它可能的胸痛部位,右前胸、右上臂及前臂,左颈、颌部,上腹部,胸痛的临床分类,典型心绞痛（明确的心绞痛）,胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性,劳力或情绪激动可诱发症状,休息或含服硝酸甘油可缓解症状,非典型心绞痛（可疑心绞痛）,具备以上三项中的二项,非心脏性胸痛,仅具备以上三项中的一项,或完全不具备以上特点,心绞痛的分类,劳累性心绞痛,初发性劳累性心绞痛,稳定型劳累性心绞痛,恶化型劳累性心绞痛,自发性心绞痛,不稳定性心绞痛,初发性劳累性心绞痛、恶化型劳累,性心绞痛、自发性心绞痛,问题：冠心病过程中，具有临床重要性,的分水岭在何处？,不稳定型心绞痛的临床重要性,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,AMI,心脏性死亡,心绞痛诊断,鉴别是否真心绞痛（问诊！）,抓住发作时心电图,负荷试验,应正确选择适应证（不是普查手段）,须正确判断结果,动态心电图,Holter,可作诊断参考,心绞痛病因,冠状动脉粥样硬化,主动脉瓣疾病（,AR,、,AS,）,梅毒性心脏病,肥厚性心肌病,其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等）,冠心病的非侵入性检查,1.,心脏,X,线检查,无异常,冠状动脉钙化,心影增大,肺郁血,2.,心电图,静息时心电图：,50%,正常,心绞痛发作时心电图：绝大多数暂时性心肌缺血,-ST,段下移，,T,波倒置,假性正常化：静息心电图上,ST-T,波群压低或倒置而在胸痛发作时正常,提示冠心病,3.,心电图运动负荷试验,:,ST,段水平型或下斜型压低,0.1mV(J,点后,60-80ms),持续,2,分钟,阳性,标准,4.,心电图连续监测,:,ST-T,改变,/,各种心律失常,出现时间和患者的活动和症状对照,5.,超声心电图,:,收缩期室壁运动异常,-,慢性缺血性心脏病,(,尤其胸痛发作,30,分钟内,),左心室射血分数,-,评估左心室功能,6.,心脏影像负荷试验,:,冠状动脉供血不足部位的心肌可见灌注缺损,可作为慢性稳定性心绞痛患者基本的诊断方法,冠心病的介入性检查,冠状动脉造影术,冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术,冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家,冠状动脉造影术的适应证,诊断性冠状动脉造影,指导治疗的冠状动脉造影,明确病因诊断的冠状动脉造影,非冠脉疾病重大手术前的冠脉造影,诊断性冠状动脉造影,病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解,上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患，或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别,有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者,Holter,动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者,高通气综合症（过度换气综合征）病人有心肌缺血指征者,T,波异常或非特异,ST-T,改变需排除冠心病者,为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部,不适者,指导治疗的冠状动脉造影,对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据,择期冠脉造影,急诊冠脉造影,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,明确病因诊断的冠状动脉造影,冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人除了需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心及肺动脉各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术,非冠脉疾病重大手术前的冠脉造影,中年以上风湿性心脏瓣膜病患者进行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影,钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术,先天性心脏病行矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者,特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前,其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病,冠脉造影术的禁忌症,不明原因发热，尚未控制的感染,严重贫血、血红蛋白,8g/dl,严重的电解质紊乱,严重的活动性出血,尚未控制的高血压,洋地黄中毒,对造影剂过敏及脑血管意外急性期,问题：是否所有怀疑冠心病的病人都应接,受冠状动脉造影？,下列病人可以不做冠脉造影,心绞痛分为,级或,级（,CCS,），药物治疗效果好，无创性检查无心肌缺血证据（,类）,病人不愿意接受血运重建治疗（,类）,心绞痛分为,级或,级，左室射血分数,45%,，无创性检查危险分层为低危病人（, b,类）,AHA/ACC,指南,1999,传统的,WHO,建议,AMI,诊断标准有下列三条中的两条：,1.,典型的胸痛病史,20,分钟,2.,心电图的肯定性改变,异常持久的,Q,波或,QS,波,新出现的,ST,段抬高,T,波高尖,(,超急性期改变,),ST,段压低,T,波倒置,3.,血清酶升高,:,有动态变化,AMI,容易漏诊的原因,只有,1/3,的,AMI,有典型的胸痛,只有,1/2,的,AMI,心电图有,Q,波形成和,ST,段抬高,传统的心肌酶,(AST,LDH,CK),的特异性和敏感性较低,在急诊室表现为胸痛的病人只有,20%,为,AMI,诊断急性心肌梗塞的生化指标过去我们都依赖于传统的血清心肌酶的检测，但是它们的特异性不高，因为这些所谓心肌酶不仅存在于心肌中，还存在于其他组织。另一方面，上述这些酶的活性在,AMI,发生后升高比较缓慢，不利于,AMI,的早期诊断。,美国临床生化科学院（,NACB,）建议，,WHO,对,AMI,的定义应扩展，包括使用某些生化标志物而不仅仅是酶的检测。应以“,cTnT,或,cTnI,持续的明显改变”作为主要的生化标志物，代替目前,WHO,标准中“酶持续的明显改变”。,根据欧洲心血管协会（,ESC,）和美洲心血管协会（,ACC,）,2000,年,4,月,15,日批准发表的关于,心肌梗死重新定义,的文件,急性、进展性或新近发生的心肌梗死诊断标准：,1.,心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（,CK-MB,），同时至少具备下列一项：,a.,缺血症状,b.,心电图上出现病理性,Q,波,c.,心电图提示缺血（,ST,段抬高或压低）,d.,冠状动脉介入治疗（即,PTCA,）,2. AMI,的病理学证据,诊断,AMI,两类生化标志物：,早期标志物 症状出现,6,小时内血中明显增高，达到诊断值，目前认为较好的早期标志物是肌红蛋白（,Mb,）。,Mb,分子量小，在,AMI,发生后,0.5-2,小时左右就开始升高，,5-12,小时达高峰，有助于,AMI,早期诊断。,确定标志物 发病后,6-9,小时明显增高，持续数天，对心肌梗塞的敏感性和特异性都较高，心肌肌钙蛋白（,cTn,）是目前认为较好的确定标志物。,cTnI,发病后,3-6,小时明显增高，并可持续,4-10,天。,谢 谢！,