冠心病的现代治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病的现代治疗,冠心病的治疗包括,慢性稳定型心绞痛的治疗,急性冠脉综合征的治疗,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗,非,Q,波心肌梗死（,NQMI,）的治疗,不稳定性心绞痛（,UAP,）的治疗,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗,急性,Q,波心肌梗死的治疗,ACC/AHA,操作治疗分类和证据力度,ACC/AHA,操作治疗分类,ACC/AHA,操作治疗证据力度,ACC/AHA,操作治疗分类,类：指已证实,/,或一致公认有益、有用或有效的操作或治疗,类：指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗,a,类：有关证据,/,观点倾向于有用,/,有效,b,类：有关证据,/,观点不能充分说明有用,/,有效,类：指已证实,/,或一致公认无用,/,无效甚至有害的操作或治疗,ACC/AHA,操作治疗证据力度,支持某一具体建议的证据力度如下：,证据级别,A,：资料来自多中心大规模临床随机试验。,证据级别,B,：资料来自单个随机试验或非随机试验。,证据级别,C,：专家们的一致意见。,加拿大心血管学会（,CCS,）心绞痛分级,分级,表现,I,级,“,一般体力活动不引起心绞痛,”,，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。,II,级,日常体力活动稍受限制,，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行,200-400m,以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。,III,级,日常活动体力明显受限,，以一般速度在一般条件下平地步行,100-400m,或上一层楼梯时受限,。,IV,级,不能无症状地进行任何体力活动,，休息时即可出现心绞痛综合征。,慢性稳定型心绞痛的治疗,慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征,慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征,慢性稳定型心绞痛危险因素与,危险度,分层,慢性稳定型心绞痛治疗目标,慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容,慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征,有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性,(,因左心室肥厚、预激或束支阻滞,),，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。,非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者,(,严重异常者除外,),有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。,慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征,1.,严重稳定型心绞痛,(CCS,分级,3,级,尤其是药物治疗不能控制症状,),。,2.,慢性稳定型心绞痛,(CCS,分级,1,级或,2,级,),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。,3.,慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。,4.,稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。,5.,严重室性心律失常者。,6.,曾行,PTCA,或,CABG,再次发生中、重度心绞痛者。,慢性稳定型心绞痛危险因素,慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性，以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素：,左室功能（,LVEF,）,病变血管支数,新近冠脉斑块破裂（症状恶化或不稳定性心绞痛）,一般健康情况和伴随疾病,稳定性心绞痛临床危险度分层,稳定性心绞痛临床危险度分层,组别,加拿大心脏病医学会心绞痛分类（,I,IV,）,运动试验指标（,Bruce,或,MET,方法）,发作时心电图,低危险组,I,、,II,III,级或,6METS,以上,ST,段压低,1mm,中危险组,II,、,III,低于,III,级或,6METS,，心率,130,次,/,分,ST,段压低,1mm,高危险组,III,、,IV,低于,II,级或,4METS,，心率,1mm,慢性稳定型心绞痛治疗目标,1.,预防心肌梗塞和死亡,改善预后、延长寿命,为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其血栓形成。在此方面,改变生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。,2.,缓解或消除症状,改善生活质量,改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。,慢性稳定型心绞痛治疗处理措施,延长寿命,降血压 降血脂 戒烟,阿司匹林（适合所有稳定型心绞痛患者）,ACEI,（适合伴糖尿病及其它危险因素者）,CABG,（适合左主干或多支病变，,LVEF,低者）,缓解心绞痛,-,受体阻滞剂,Ca,2+,-,拮抗剂 硝酸酯制剂（长效、短效）,CABG,（适合生活质量下降且药物疗效不佳者）,PCI,（适合,2,3,支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者）,慢性稳定型心绞痛的治疗内容,慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面,控制危险因素,改善生活方式,药物治疗,血管重建,控制危险因素,积极控制以下危险因素：,高血压,肥胖,高脂血症,糖尿病,吸烟,ACC/AHA,有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南,类：,高血压的降压治疗（,A,级）,吸烟者的戒烟治疗（,B,级）,糖尿病的治疗（,C,级）,运动锻炼方案（,B,级）,降脂治疗：,LDL-C 130mg/dl,靶水平,100mg/dl,（,A,级）,a,类：,降脂治疗：,LDL-C,100,129mg/dl,靶水平,130mg/dl,者,A,类：,氯吡格雷,B,长效双氢吡啶类钙拮抗剂 华法令,B,（,b,类）,降脂治疗用于,LDL-C,100,129mg/dl,者,B,（目标水平,100mg/dl,）,类：,潘生丁,B,慢性稳定型心绞痛血管重建,ACC/AHA,对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则,有关慢性稳定型心绞痛,CABG,问题,慢性稳定型心绞痛,PCI,适应症,ACC/AHA,对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,类：,对严重左主干病变行,CABG,（证据级别,A,）,对三支病变行,CABG,可改善,LVEF,（证据级别,A,）,对两支病变（包括,LAD,近端严重病变）伴,EF 50%,者行,CABG,（证据级别,A,）,对两支或三支病变（包括,LAD,近端严重病变）适合导管治疗且,EF,正常，而又未伴糖尿病者行,PTCA,（证据级别,B,）,对一支或两支病变（不含,LAD,近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行,PTCA,或,CABG,（证据级别,B,）,对,PTCA,后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行,PTCA,或,CABG,（证据级别,C,）,对药物疗效差并能承受血运重建风险者行,PTCA,或,CABG,（证据级别,B,）,ACC/AHA,对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,a,类：,对多支大荫静脉桥狭窄，特别是向,LAD,供血桥严重狭窄者可再次行,CABG,，在难以行,CABG,有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行,PTCA,（证据级别,C,）,对一支或两支病变（不含,LAD,近端严重病变）经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行,PTCA,或,CABG,（,B,级）,对,LAD,近端严重病变的一支血管病行,PTCA,或,CABG,（,B,级）,b,类：,对两支或三支病变（包括,LAD,近端严重病变）或已开始治疗糖尿病者或低,LVEF,者适合行,PTCA,（,B,级）,对严重左主干病变而又无,CABG,可能者行,PTCA,（,C,级）,对一支或两支病变（不含,LAD,近端严重病变），经心跳骤停或持续室速复苏存活者行,PTCA,（,C,级）,ACC/AHA,对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,类：,对一支或两支病变（不含,LAD,近端严重病变），只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行,PTCA,或,CABG,（,C,级）,对临界病变（,50,60%,，左主干除外）经无创试验无缺血客观依据者行,PTCA,或,CABG,（,C,级）,对冠脉轻度狭窄（,50%,）行,PTCA,或,CABG,（,C,级）,对严重左主干病变又是,CABG,适应症者行,PTCA,（,B,级）,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则,对单支血管病变者,PTCA,优于药物治疗,对一支或两支病变（不含,LAD,近端病变）伴有大面积存活心肌者可行,PCI,或,CABG,对严重左主干病变或三支病变者首选,CABG,对两支或三支病变（包括,LAD,近端严重病变）者如果,LVEF,正常、病变解剖又适合者可行,PCI,；若伴糖尿病者应首选,CABG,对两支或三支病变（包括,LAD,近端严重病变）伴有,LVEF,下降者应选用,CABG,有关慢性稳定型心绞痛,CABG,问题, CABG,动脉桥尤其内乳动脉（,LIMA,）桥优于大隐静脉桥（,SVG,）,CABG,的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低,LVEF,者、两支或三支病变包括,LAD,近端严重病变）能明显改善其存活率（可参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则）, CABG,能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗,慢性稳定型心绞痛,PCI,适应症,CCS,级慢性稳定型心绞痛行,PCI,的建议：,类：,CCS,级无糖尿病的一支以上冠脉（供血于大面积存活心肌）严重狭窄者（,B,级）,a,类：,CCS,级有糖尿病的一支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）严重狭窄者（,B,级）,b,类：,CCS,级的三支以上冠脉（供血于中等面积存活心肌）狭窄者（,B,级）,类：,CCS,级不符合,、,类标准，且有下述情况者：,无心肌缺血客观证据,仅小面积存活心肌有受累危险,PCI,成功性小的病变,轻微症状不是由心肌缺血所致,左主干病变,非严重狭窄,50%,（,C,级）,有使并发症和死亡率危险增高的因素,CCS,级,级慢性稳定型心绞痛行,PCI,的建议：,许多,CCS,级,级慢性稳定型心绞痛（或,UAP,）因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行,PCI,（或,CABG,），伴低,LVEF,者,CABG,优于,PCI,对单支或,2,支病变（,1,处或多处病变）的非糖尿病者优选,PCI,（其中以严重左主干病变、,LAD,近端严重病变优选,CABG,）,对,UAP,或,NQMI,（即非,ST,段抬高的,ACS,）病人在血管重建（,PCI,或,CABG,）前应开始强化药物治疗,慢性稳定型心绞痛,PCI,适应症,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,