MODS患者护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,MODS患者护理查房,病情简介,13床 周某 女,27,岁 特级护理 禁食水,患者因“发热2天，呼吸困难19h”于2017年6月27日由赣榆区医院急诊转入我科,诊断：,ARDS,急性心功能不全,ARF,AHF,感染性休克,MODS,既往史,2016年在赣榆瑞慈医院行无痛人流,12月出现一次,恶心呕吐不适，休息,后缓解,低钾血症,病情发展,28,日收入,ICU,27,日120送至我院，至急诊时呼吸困难，伴血压低，,血气：PH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸13.2 mmol/L,予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气道内吸出大量粉红色泡沫痰，同时予多巴胺升压,6,月,25,日发热（体温未测），于当地卫生所予以输液治疗（头孢类具体不详）,26日输液后头晕，呕吐胃内容物，全身乏力，大汗，至区医院，查血气分析乳酸15mmol/L，后出现呼吸困难,6,月,28,日,6,月,29,日,6,月,30,日,7,月,1-3,日,抗感染，调节水电解质酸碱平衡，护胃补充营养，输血，右美托米定镇静，去甲肾上腺素维持血压，呼吸机辅助呼吸模式,SIMV+PSV,设,VT:400ml,FIO2:100%,设,f,：,25,次,/,分，,PS:15cmH2O,PEEP:12 cmH2O,治疗经过,予阿曲库安肌松治疗，置入股静脉双腔血滤管予床边持续CRRT治疗，力月西镇静，酒石酸布托啡诺镇痛；调节呼吸机A/C模式，,VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18 cmH2O,，膨肺,予美托洛尔鼻饲降低心率，米力农抗心衰，肝素钠静脉泵入（报血小板低危急值,3*10,9,/L,）,停肌松治疗，模式SIMV+PSV，,FIO2:40%,设f：25次/分， PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O ，,VT:320ml,7,月,4,日,7,月,5,日,PICCO,监测,患者死亡,阳性资料,阳性资料,阳性资料,阳性资料,主要护理问题,1.,维持有效氧合,2.,组织灌注不足,3.,感染的监测,4.,出血、,CRRT,护理,5.,维持内环境的稳定,6.,营养护理,7.,管路护理,8.,并发症：,VAP,，,DVT,，压疮等,护理问题,-,维持有效氧合,1.,密切观察患者呼吸的改变，,SpO2,及氧合情况，及时纠正缺氧,2.,呼吸机辅助呼吸，给予低潮气量、高,PEEP,呼吸参数,患者出现人机对抗，遵医嘱予顺苯磺酸阿曲库铵、力月西、酒石酸布托啡诺应用，并遵医嘱调整用量，监测患者气道平台压,30cmH2O,，予密闭式吸痰管应用，减少机械通气中断，保持气道正压状态,3.,保持气道通畅，观察痰液性状，加强气道湿化，保持气囊压力在正常范围，按需吸痰。,4.,遵医嘱抗生素应用，听诊呼吸音，监测胸片,5.,监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察,PO2,及,PCO2,的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况,6.,使用呼吸机期间预防,VAP,的发生,护理评价,-,维持有效氧合,护理问题,-,组织灌注不足,1.,严密监测生命体征，观察患者神志、皮肤黏膜、末梢循环及血管充,盈情况,2.,根据,CVP和 PICCO 的测量结果,以便及时调整补液速度、量和性质,严格记录24 h出入量随时掌握病情变化。根据观察和检测结果指导,进出入量,调整血管活性药物的使用。,3.,监测血气分析，观察乳酸的变化，监测,CVP,变化,4.,遵医嘱去甲肾上腺素静脉泵入，根据血压调节用量,5.,给予输血浆及补液扩容治疗，严格遵守输血流程,期间观察低血压、低体温等并发症,7.,遵医嘱予,PICCO,监测并做好相关护理，监测并记录,CO,、血管外肺水（,EVLW,）、胸内血容量（,ITBV,）,1,保证监测的准确：PICCO 采用的是“热稀释”法，一般8h一次，,应注意每次定标至少三次以上；定标的液体一般为冰盐水10-15ml；4s内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。,保持管路通畅：保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、弯曲，并妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上，并予肝素盐水30-60min冲洗一次，如导管内有凝血而发生部分堵管而导致波形异常时，应及时抽回血，防止堵管，冲管时严防空气进入防止动脉栓塞。,2.,防止感染 严格遵守无菌操作，观察穿刺处有无红肿、渗血。一般PICCO导管留置时间10天，若出现感染征象及时拔管,3.,并发症观察和护理 密切观察病人有无术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况，测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,PICCO,监测的护理,护理评价,-,组织灌注不足,护理问题,-,感染的监测,1.,监测体温，体温过高，汇报医生，遵医嘱予冰毯物理降温，使用冰毯时注意并发症的观察，防冻伤；复测,T,，观察降温效果，准确记录,2.,监测白细胞、,PCT,及,C-,反应蛋白值的变化，遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调改抗生素,3.,肺部情况监测，观察痰液量、颜色、性状，遵医嘱留取标本；必要时复查胸片,4.,患者床边超声示腹腔积液，医生予腹腔诊断性穿刺，查腹水常规及生化，考虑为漏出液，考虑与大量补液有关,5.,严格执行各项无菌操作,护理评价,-,感染的监测,护理问题,-,出血、,CRRT,护理,出血的护理,1.,密切监测生命体征，观察气道有无血性痰，皮肤黏膜有无出血点及青紫斑,2.,胃肠减压期间注意观察胃液的色、性状，观察有无血便,3.,观察穿刺点有无渗血、出血表现,4.,监测肝功能及凝血功能，血小板，,HB,、,PT,，,APTT,等生化指标,遵医嘱给予输血小板，防止出血,5.,翻身及各项护理操作应轻柔，防止发生皮下出血和脑出血,护理问题,-,出血、,CRRT,护理,CRRT,护理,1.,观察病情变化，监测生命体征，发现异常及时处理,期间监测血凝、电解质、肾功能、血气情况，准确配置置换液，及时调整配方,3.,严格执行无菌操作，防止血流感染,4.,管路护理：妥善固定管路，观察双腔血滤管穿刺点的局部情况，有无渗血等,5.,观察血滤机的运行情况，监测动静脉压、跨膜压、滤器情况,6.,记录,CRRT,液体平衡及,24,小时出入量,7.,并发症观察。,CRRT并发症,出血,感染、,血栓,水电解质失衡,管路不畅,滤器凝血,空气栓塞,低血压、低体温,评价,:,7月4日回抽250ml咖啡色液体,禁食水继续观察，无再出血表现,护理问题,-,维持内环境的稳定,1.,维持水、电解质平衡：正确记录,24h,出入量，遵医嘱监测电解质,，及时补充电解质,2.,监测血气分析、尿量，电解质变化，调整,CRRT,治疗,3.,患者胃肠减压期间，易发生电解质紊乱，观察严密监测临床表现,遵医嘱对症处理,4.,预防低血糖：遵医嘱监测血糖,q4h,，及时发现低血糖表现，遵医嘱,给予对症处理,评价：,7月2日钾5.0mmol/L，给予调整,CRRT,配方,7,月,3,日,钾,4,.,3,mmol/L,护理问题,-,营养护理,1.,监测白蛋白、,HB,检验值,2.,胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理，同时预防低血糖的发生,3.,停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日,25-30kcal/kg,，做好肠内营养治疗的护理，目前遵医嘱予,SP500ml/,日鼻饲,4.,每,4,小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留,5.,遵医嘱予以血浆、白蛋白输注,护理评价,-,营养护理,评价：,6月29日,6月30日Hb71g/L,7月4日,护理问题,-,管路护理,1.,患者导管较多，监测管路应妥善固定，记录导管置入刻度和外露刻度,每班交接，翻身时避免牵拉,2.,保持导管通畅，防止导管打折、扭曲,3.,严格无菌操作、 消毒隔离等感控措施，预防导管感染,4.,标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期,5.,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除,6.,每周两次导管滑脱评分：,7,分，并将结果记录在护理单上,评价：,7,月,4,日未发生导管滑脱,护理问题,-,并发症,VAP,预防：,1.,无禁忌症，床头抬高,30-45,2.,每,4h,测气囊压，保持气管插管气囊压力在,2030cmH2O,3.,吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后执行手卫生,4.,湿化器每周更换,1,次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次,5.,每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数,6.,每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理,7.,减少质子泵抑制剂的应用,评价：,7,月,4,日,患者未发生,VAP,护理问题,-,并发症,DVT,预防：,1.,双下肢抬高,1530,，不在腘窝或小腿下垫枕,2.,禁止双下肢穿刺及输液,3.,早期床上被动肢体活动，日间,1,次,/23h,，,15min/,次,4.,遵医嘱气压治疗,2/,日,5.,观察患者远端皮肤温度、色泽、感觉和搏动强度,6.,每周两次,DVT,评分,:5,分并将结果记录在护理单上,评价,：,7,月,4,日患者,未发生,DVT,护理问题,-,并发症,压疮预防：,1.,气垫床应用,2.,每,2h,翻身一次，翻身减少摩擦力和剪切力,3.,减压贴应用,4.,保持皮肤干燥，床单元干净整洁,5.,每天,Barden,评分并将结果记录在护理单上,6.,班班严格交接皮肤,评价：患者,Barden,评分,9,分，已经报预期压力性损伤,6,月,28,日右足跟,5*6cm,2,度压疮，左足跟,3*4cm,2,度压疮，予有边美皮康保护，予水枕减压,End,Thank,you,谢谢大家！,