心内科心律失常

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 心律失常,河南大学淮河医院心内科,王治中,第一节 概述,心脏传导系统的解剖,窦房结 结间束 房室结 希氏束,左、右束支 浦肯野纤维网,窦房结,上腔静脉入口 右心房后壁交界处,1020mm长，23mm宽,P(起搏)细胞 T(移行)细胞,血流供应：RA60% LA 40%,房室结,房间隔左后下部 冠状窦口前 三尖瓣附着部上方,7mm长 4mm宽,血液供应：右冠,希氏束,起自房室结前下缘 长15mm,室间隔嵴上分成左（前、后）右束支,血液供应：前降支（左冠） 后降支（右冠）,迷走与交感神经对传导系统影响,迷走神经兴奋 抑制窦房结自律性传导性,延长窦房结与周围组织不应期,减慢房室结的传导延长其不应期,交感神经,心律失常的分类,冲动形成异常,窦性心律失常 窦性心动过速 过缓 不齐 停博,异位心律,1.被动异位心律,异搏（房性 房室交界区性 室性）,异搏心律（房性 房室交界区性 室性）,2.主动异位心律,期前收缩（房性 房室交界区性 室性）,阵发性心动过速（房性 房室交界区性 室性,房室折返性,）,心房扑动 心房颤动,心室扑动 心室颤动,冲动传导异常,1.生理性 干扰及房室分离,2.病理性,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,束支或分支传导阻滞（左、右束支及左束支分支）室内阻滞,3.房室内传导途径异常 预激综合征,心律失常发生机制,一、冲动形成的异常,心房（窦房结 结间束 冠状窦口附近 心房细胞）,房室交界区（房室结远端 希氏束）,心室（左、右束支及左束支分支 普肯耶系统 心室肌细胞）,触发活动 指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后,产生除极活动，成为后除极。,振幅达阈值 反复激动 持续性快速心律失常,二、冲动传导异常,折返是所有快速心律失常最常见发生机制,产生折返条件,心脏两个或多个部位传导性不应期不同，形成闭合环,一条通道单向阻滞,另一条通道传导缓慢使发生阻滞通道恢复兴奋性,原发生阻滞通道再次激动完成一次折返,心律失常的诊断,病史 心律失常的存在及类型 诱因 频度起止方式,对患者影响 药物非药物反应,体格检查,心率,节律 颈静脉搏动 第二音反常分裂（左束支阻滞）,颈动脉窦按摩,方 法,平卧 转头到对侧 推开胸锁乳突肌 下颌角处触及,颈动脉搏动 轻柔按摩,注意事项,5秒 禁双侧同时 颈动脉狭窄禁用,反 应,房室结折返与房室折返性 房速 房扑,相关检查,心电图,长时间心电图 动态心电图(Holter) 事件记录器,运动试验,食管心电图,判断室上速机制 鉴别诊断 室房结功能,治疗,临床心电生理检查,诊断性应用 治疗性应用 判断预后,适应症,一 病态窦房结综合征,窦房结恢复时间2000ms 校正窦房结恢复时525ms,二 房室与室内传导阻滞,房室结及文氏点 阻滞部位,三 心动过速,室上速室速药物疗效差 发作少 宽QRS心动过速鉴别,电药理 消融,四 晕厥,第二节 窦性心律失常,窦性心律,源于窦房结 60100次/分 P波 avF直立 avR倒置,PR间期0.120.20秒 QRS波正常,窦性心动过速,心电图特点,窦性心律100次/分 100150次/分 偶尔达200次/分,发作特点,临床意义,生理性,病理性 心脏源性 非心脏源性 药物,治疗 病因和诱发因素 药物,窦性心动过缓,心电图特点,窦性心律60次/分 窦性心律不齐（PP间期差异大于0.12秒）,临床意义,生理性,病理性 心脏病 非心脏病 药物,治 疗 决定于症状 病因诱因治疗,药物 人工心脏起搏器,窦性停搏,又称窦性静止,比正常PP间期长的间期内无P波，其间有或无QRS波，长PP间期与基本PP间期无倍数关系，多有逸搏,原因 迷走张力高 颈动脉窦过敏,冠心病 病窦 药物 电解质紊乱,窦房传导阻滞,窦房结冲动传至心房延缓或阻滞,窦房结电图 一度SAB 三度SAB 无法诊断,二度型 PP间期进行性缩短 出现长PP 长PP小于2倍基本PP间期,二度型 长PP等于2倍基本PP间期,病态窦房结综合征,多种心律失常的综合表现,病因,可恢复 甲减 感染 急性缺血 电解质 药物等,不可恢复 淀粉样变 纤维化硬化退行变 神经心肌病变 血供减少,临床表现,缓慢的心律,慢快综合征,心电图主要表现,窦缓50次/分以下（除外药物）,窦停与窦房阻滞,窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）,心动过缓-心动过速综合征（房性）,心电图次要表现,慢室率房颤,变时功能不全,房室交界区性逸搏心律,心电图表现与症状明确相关,24小时动态心电图检查,心电生理检查,固有心律测定 普萘洛尔0.2mg/kg 10分钟后 阿托品0.04mg/kg,窦房结恢复时间与窦房传导时间测定,治疗,决定于症状,起搏器治疗,慢快综合征治疗,第三节 房性心律失常,房性期前收缩,心电图特点,1 期前发生的P波，与窦性P波不同，可直立可倒置，有时,隐藏在前面T波上，使T波变形。,2 P-R间期大于0.12秒，后可无QRS波（未下传）,3 P-R间期延长 干扰 P波后QRS变形 差异传导,4 多不完全代偿间歇 也可完全性,房性心动过速,自律性 折返性 紊乱性,自律性房性心动过速,原因 洋地黄中毒 低钾 慢性肺部疾病 器质性心脏病,临床表现,发作特点 听诊特点,心电图表现,心房率150200次/分,P波与窦P不同 多直立,出现度型或型房室传导阻滞 心动过速不受影响,P波间有等电位线,刺激迷走神经不终止 加重房室阻滞,温醒,心电生理检查,心房程序刺激常不能诱发 发作不依赖房内或房室结传导延缓,心房激动顺序不同于窦P,心动过速第一个P与后面一致,心房超速可抑制 不能终止,治疗,对病人的影响,洋地黄引起者,停药 补钾 高钾者-阻滞剂,非洋地黄引起者,病因治疗,减慢心室率（洋地黄 -阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮 抗剂）,转复窦律（I,A,I,C,类药）,射频,折返性房性心动过速,较少见 手术后,心电生理检查,心房程序能诱发与终止,房内传导延迟,心房激动顺序不同于窦律,刺激迷走神经不终止 加重房室传导阻滞,治疗同阵发性室上速,紊乱性房性心动过速,又称多源性房性心动过速,心电图表现,P波形态3种或以上 PR间期各不同,房率100130次/分,多数P可下传 最终房颤,治疗,原发病治疗,类类药,心房扑动,病因,心脏病,非心脏病,少数无器质性心脏病,临床表现,不稳定可变窦律或房颤,心室率的变化,听诊 节律齐或不齐 第一心音可变,有基础心脏病 心绞痛 心衰,栓塞并发症 脑 肢体等,心电图检查,心房活动锯齿状F波 等电位线消失 典型房扑房率250300次/分, avF倒置 V,1,直立,心室率规则或不规则 奎尼丁影响 并预激综合征 甲亢,QRS形态正常或差异传导束支阻滞时增宽,治疗,对病人的影响,原发病,转复 直流电 心房起搏 药物（ I,A,I,C,类） 射频,减慢心室率 钙阻滞剂 阻滞剂 洋地黄,预防栓塞并发症 同房颤,心房颤动,病因,各种器质性心脏病,非心脏病,孤立性房颤,临床表现,症状与心室率 基础心脏病有关 心排血减少25%,体循环栓塞,听诊 心律不规则 第一心音强度不等 脉搏短绌,房颤心室率变规则,恢复窦律,变房扑或房速,房室交界区性 心动过速或室速,心室律慢而规则房室传导阻滞,心电图表现,P波消失 f波 350600次/分,心室率极不规则 100160次/分,QRS形态正常 差异传导束支阻滞时变宽,预激伴房颤 室率常200次/分以上 QRS多变 起始波,临床分类,首诊房颤 首次确诊（首次发作或首次发现）,阵发性房颤 持续时间7天内（常48h内）能自行终止,持续性房颤 7天以上，非自限性,长期持续性房颤 1年以上,永久性房颤 1年以上，不能转复或不能维持,治疗,一、治疗原发病,二、去除诱发因素,三、控制心室率，转复并维持窦性心律,初次发作 2448小时内 多可自行终止 无症状观察,控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,注意事项 安静时心率6080次/分（无器质性心脏病小于 110次/分） 联合用药,预激综合征伴房颤忌洋地黄 钙阻滞剂,恢复窦律 药物I,A,I,C,（成功率60%）,类 电复律,永久性心房颤动,控制心室率 洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,预防栓塞并发症,持续性或长期性房颤,决定是否转复 时间小于1年 左房小于45mm 心功能,转复窦性心律 药物I,A,I,C,类 电复律,维持窦律,预防栓塞并发症,房颤不超过24小时 不抗凝,超过24小时准备复律 复律前华法林3周 复律后3-4周,食道超声无血栓？,紧急复律 肝素或低分子肝素,不复律者控制心室率，抗凝或不抗凝,瓣膜病房颤 华法林,非瓣膜病房颤,有高危因素 栓塞史 年龄大于75岁 糖尿病 高血压,冠心病 左房大于50mm 心衰EF小于40% 华法林,CHADS,2,评分,评分大于等于2分，抗凝，1分，阿司匹林或抗凝，,0分，可不抗凝,其它治疗,射频 外科手术 植入式心房除颤器,房室结阻断加起搏器,