一例胰腺炎抗菌药物使用病例分析报告

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例胰腺炎抗菌药物使用病例分析报告,病史摘要,主诉,患者，杨, ,，女，,63,岁，因“右上腹痛,1,天”于,2011-11-9 9a,入院。,现病史,患者无明显诱因出现无活动右上腹隐胀痛,1,天，无放射性痛，无恶心、呕吐，无呕血腹泻，黑便，无畏寒，发热黄疸，无尿频尿急痛及血尿，院外,B,超示胆管梗阻，胆总管下端异常回声。来院就诊。,既往史,患者于,15,年前发生急性胰腺炎治疗好转。后于,10,年前再次发生胰腺炎入院。近,10,年来无腹痛、黄染症状。否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。,主 诉,病史摘要,查体,:,T:36.2 P:90,次,/,分,R:19,次,/,分,BP:130/80mmHg,， 神清，一般情况尚好，皮肤巩膜未见黄染，心肺（,-,），右上腹压痛，无反跳痛及肌紧。,不良嗜好：无吸烟、饮酒及成瘾性药物等不良嗜好。,过敏史：无药物食物过敏史。,病史摘要,入院后辅助检查：,腹部,CT,：肝，脾未见异常；梗阻性肝外胆管扩张，伴胰管扩张；梗阻平面位于肝脾胰壶腹近端；梗阻原因考虑肝胰壶区域结石可能性大；左肾多发性囊肿。,肝胆增强,CT,：肝门胆管，胆总管扩张；主胰管扩张；胆囊扩大积液；肝右叶后下段钙化；肝右叶后上段小囊肿；左肾小囊肿。,腹部,B,超：胆道扩张，胆囊积液，胆汁淤积，胰头回声杂乱，主胰管扩张。,病史摘要,病史摘要,诊断：,1.,急性胰腺炎（轻症）,2.,胆管梗阻待查？,治疗过程,患者诊断明确，主要针对胰腺炎进行治疗，拟定初步治疗方案：,减少胰液分泌,奥曲肽,0.6mg,静脉泵入,抑酸治疗,泮托拉唑,80mg qd ivgtt,抗感染,头孢匹胺,2.0g qd ivgtt,维持水电解质平衡,补水、补钾,对症处理,止吐、保肝、补充营养,治疗过程,入院第,2,天患者病情稳定，继续原方案治疗。,入院第,4,天患者行,ERCP,，术后患者述上腹,痛苦,，阵发性恶心、呕吐淡黄色液，无畏寒发热，小便少，大便未解，精神睡眠尚可。,ERCP,镜下诊断：胆总管下端狭窄。血气分析：血常规无明显异常；生化：,AST 85 IU/L,，,ALT 98 IU/L,，,AMY 763 U/L,，,LPS 403.9 U/L,。,治疗过程,入院第,12,天，复查血常规：,WBC2.74*109/L,，,NEU 1.58*109,，,HGB 102g/l,生化：,AST 428U/L,，,AST 368U/L,，,T-BIL 25.3,D-BIL 17.7,K+2.66,。,考虑可能由头孢匹胺所致不良反应，故停用头孢匹胺，改用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星继续抗感染治疗。,入院后第,14,天，临床药师考虑头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星均有致白细胞减少及一过性肝损害等不良反应，建议停药二药。患者病情进一步好转，进行护肝等对症治疗。,入院后第,18,天，患者病情好转出院。,健康教育,患者老年人，既往,2,次换胰腺炎，应告知患者胰腺炎的危重性，以及应注意平时生活习惯。,注意饮食，清淡低脂饮食，忌辛辣冷硬食物、忌烟酒、忌暴饮暴食。,遵医嘱继续服药治疗。,定期回院复查肝功能、血淀粉酶、脂肪酶，及行,B,超检查。,分析讨论,胰腺炎概述及诊断要点,胰腺炎抗菌药物的选择,本例患者抗菌药物的使用,胰腺炎概述：,胰腺炎（,pancreatitis,）：是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量,上升,等。可分为急性及慢性二种。,诱因,急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。,1.,胆囊炎、胆结石、胆管梗阻症,:30%-80%,2.,高脂血症,:12%-38%,3.,暴饮暴食,酒精,:20%-60%,4.,血管因素,:,胰腺血运障碍,5.,感染因素,:,腹腔，盆腔的感染,6.,手术及外伤直接伤及胰腺,7.,其他,:,壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、,ERCP,术后、十二指肠乳头旁憩室、高钙血症、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、感染性,(,腮腺炎病毒，,HIV,，蛔虫症,),、自身免疫性,(,系统性红斑狼疮，干燥综合征,),、,1-,抗胰蛋白酶缺乏症等。,临床表现：,腹痛是,AP,的主要症状，位于上腹部常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。,可伴有恶心、呕吐。,发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。,发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。,全身并发症,心动过速和低血压或休克,肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭；,有研究表明胸腔积液的出现与,AP,严重程度密切相关并提示预后不良；,少尿和急性肾功能衰竭；,耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬,昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。,辅助检查,1,血清酶学检查：血清淀粉酶,血清脂肪酶,2,血清标志物：,推荐使用,c,反应蛋白,(CRP),，发病,72 h,后,CRPl50 mg,L,提示胰腺组织坏死。,动态测定血清人白介素,-6,（,IL-6,）水平增高提示预后不良。,3,影像学诊断 ：分级,常规治疗,加强重症监护的一些措施，改善微循环、防治休克，解痉、止痛，抑酸、抑制胰酶分泌，抗感染，导泻、恢复胃肠道功能，护肝、营养支持，预防并发症的发生等。,胰腺炎抗菌药物的选择,用药指针：胰腺炎极易并发感染，若不及时治疗后期易发展为胰腺化脓坏死，并发腹腔感染，至全身感染，因此须使用抗菌药物治疗。指南推荐：胆源性轻症胰腺炎及重症胰腺炎需抗感染治疗,病原菌来源：胰腺炎时细菌的来源主要因肠粘膜屏障功能受损、免疫力下降、肠道菌谱失衡致某些致病菌生长繁殖从而发生肠道细菌易位。,常见病原菌：胰腺坏死并发化脓感染的细菌种类较多，最常见的为肠道,G-,杆菌。近些年研究，胰腺感染的菌种出现的频率依次为：大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、奇异假单孢菌、链球菌、产气肠杆菌、脆弱类杆菌等。近年来真菌（念珠菌）感染有所增加。胰腺炎合并感染时死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎时怎样正确的使用抗菌素是一个重要的课题。,胰腺炎抗菌药物的选择,胰腺炎对抗菌素应用的原则：,能透过血,-,胰屏障（脂溶性高）；,能在胰腺及周围组织内形成有效浓度；,能有效的抑制已知的致病菌。,胰腺炎并发感染有内源性和外源性两条途径，并非单纯的腹腔内感染，并常为混合菌感染（革兰阴性、阳性菌、厌氧菌），目前认为胰腺炎病人常伴免疫功能下降，极易导致内源性细菌感染，其主要感染途径为“肠道细菌易位“包括肠道内细菌和内毒素易位动物实验已证实，结肠内细菌透壁进入腹腔后可由门静脉系统进入胰腺及周围组织。,首选药：碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑能够透过血胰屏障，且能很好覆盖胰腺炎致病菌。,本例患者抗菌药物的使用,用药医嘱：,11.10-11.22,：“头孢匹胺,2.0g ivgtt q12h”,；,11.23 -5.24,：“头孢哌酮舒巴坦,3.0g iv q12h”,联合“左氧氟沙星,0.3g ivgtt qd”,。,血气分析：,抗生素换用：,患者,5,月,22,号复查血象：出现白细胞、中性粒细胞下降（,WBC 2.74*109/L,、,NEU1.58*109/L,），怀疑由头孢匹胺所致不良反应。逐停用改为“头孢哌酮舒巴坦,3.0g iv q12h”,联合“左氧氟沙星,0.3g ivgtt qd”,继续抗感染治疗。,头孢匹胺不良反应,头孢匹胺的一般不良反应为皮疹、荨麻疹、 瘙痒、发热等过敏反应；胃肠道反应，白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多等血象异常发生率也较高；严重不良反应有过敏性休克、急性肾功能衰竭、伪膜性肠炎、间质性肺炎肺嗜酸性粒细胞浸润综合征等。,头孢匹胺有致白细胞及粒细胞减少的不良反应，但其发生机制尚未明确。临床引起白细胞、粒细胞减少的主要机制为：,(1),粒细胞生成受抑：见于应用抑制骨髓的药物及离子射线照射后。,(2),免疫机制：多数患者均有既往服用药物史，当再次服用时，出现免疫反应导致粒细胞破环，具体作用方式如下：免疫复合物吸附于中注粒细胞表面产生抗粒细胞抗体；药物或药物代谢产物与中性生粒细胞膜结合，诱发针对上述抗原的抗体，继之活化补体，杀灭粒细胞；诱发自身抗体。,(3),药物引起的过敏反应：既往有结缔组织病、过敏和药物不良反应的年老女性易于发生。,后期抗生素选择：,5.23 -5.28,换用“头孢哌酮舒巴坦,3.0g iv q12h”,联合“左氧氟沙星,0.3g ivgtt qd”,抗感染是否合理？,左氧氟沙星：少数患者可发生血清转氨酶,上升,、血尿素氮增高及周围血象白细胞降低，多属轻度，并呈一过性。,头孢哌酮舒巴坦：皮肤过敏，腹泻，药物热。可逆性中性粒细胞减少，血红蛋白及红细胞压积降低，一过性嗜酸性粒细胞增多，血小板减少和凝血酶原降低。谷草转氨酶、谷内转氨酶、碱性磷酸酶或血胆红素一过性升高。,个人建议,个人认为后期抗生素的换用不合理：,1.,患者为胆源性胰腺炎，整个治疗过程中患者体温、血象等都正常，且无感染体征，后期无需再使用抗菌药物。,2.,胰腺炎抗菌药物一般使用,5-7,天症状好转即可停药，本患者用头孢匹胺,12,天，可停用抗菌药物。,3.,头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有致使白细胞下降的不良反应，本患者已出现白细胞、中性粒细胞下降，此时用此二药联合，不妥。,4.,头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有使转氨酶,上升,的不良反应，本患者已出现肝脏损害，此二药联合可进一步加重患者肝脏负担，不妥。,因此，个人建议后期可停药抗菌药物。,小 结,这是临床药师在消化科跟随临床老师经治的一个患者，通过这个病例，药师学习了很多的抗感染知识，也学习胰腺炎的诊断、治疗和处置策略。更重要的是，药师与临床医生密切合作，结合自己的抗感染药物治疗和药物不良反应方面的知识，为临床提供了一些建议和意见，体现了在整个治疗团队中发挥药学专业知识的作用。在针对患者的一些用药教育和指导中，也得到了患者发自内心的感谢。,当然还存在很大的不足：缺乏主动性、缺乏发现问题的临床思维、对临床老师的依赖性过高、找不到切入点。在临床扮演“跟班”、“打杂”的角色。,主要原因：基础知识的欠缺，临床的、药学的、以及放射、检验等等。,小 结,如何有效地进行学习,?,临床实践,-,理论充电,-,指导实践,?,通过一个病人、一种疾病、一种药的学习不断的积累完善自己。,临床药师是终身学习的职业,谢 谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,