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, , , , , ,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院号：,1173475,女，,38,岁,入院日期：,2016-3-22,出院日期：,2016-4-5,基本信息,主诉,口干多饮多尿一月，产检发现血糖升高,5,天,既往史,2006,年剖宫产一足月男婴,家族史,母亲患糖尿病，否认其它家族性遗传病史,现病史与体格检查,现病史,患者一月前无明显诱因下出现口干多饮多尿，小便约,7-8,次,/,日，无视物模糊、无心慌胸闷气喘等，未予重视及相关诊治。,5,天前患者孕,23,周,+2,天时来我院定期产检，发现血糖异常升高，门诊查,血糖（空腹）、血糖（,1,小时）、血糖（,2,小时），给予“门冬胰岛素,6u-6u-4u,、地特胰岛素晚,10u,皮下注射降糖治疗,体格检查,T,：,36,.,5,P,：,82,次/分,BP,：1,30/80mmHg,H,：7,m,W,：,90,.0,Kg,BMI,：,WC,：,日期,3.22,3.26,4.1,4.2,谷草转氨酶,312u/l,146u/l,106u/l,谷丙转氨酶,64u/l,57u/l,41u/l,白细胞,516.3,个,/ul,34.2/ul,8.5/ul,尿蛋白,+,-,-,实验室检查,1,、患者为特殊人群,2,、入院时肝功能异常,3,、尿常规白细胞偏高,病例特点,入院诊断,妊娠糖尿病,停经,23,周,+6,，,G2P1,治疗目标,注意,妊娠患者代谢增高，应警惕低血糖，放糖块于身边,妊娠用药要注意是否对胎儿有影响，能否透过胎盘屏障,控制,1hPG,2hPG,HbA1C,6.0%,降低转氨酶，,尿白细胞,至正常水平,1,、降糖方案的设计？,2,、尿路感染药物选择？,3,、如何选择保肝药物？,如何治疗,讨论,初始药物治疗,胰岛素治疗,门冬胰岛素,地特胰岛素,保肝治疗,孕妇保肝药物的选择,尿路感染,抗生素药物的选择,血糖谱,（单位,mmol,）,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3.24,8.7,11.8,5.1,9.5,5.9,10.2,6.7,3.25,7.1,6.7,6.0,12.5,6.3,10.4,7.5,3.27,8.0,6.9,6.8,7.3,6.7,10.3,5.1,3.29,7.5,16.2,4.8,8.7,6.8,13.2,8.8,3.31,7.2,11.8,5.0,8.4,6.5,9.4,6.0,日期,3-223-23,3-233-26,3-263-30,3-304-5,门冬胰岛素,6u-6u-4u,8u-8u-6u,8u-10u-6u,10u-10u-10u,地特胰岛素,10u,14u,16u,16u,降糖方案的分析,药物的选择：门冬胰岛素,地特胰岛素,3,月,22,日给予门冬胰岛素,6u-6u-4u,，地特胰岛素,10u,三餐后以及空腹血糖均偏高，所以门冬胰岛素跟地特都加量改为,8u-8u-6u,。,3,月,25,日测血糖午餐后血糖较高，门冬中午加了两个单位,3,月,29,日测血糖午餐后有所回落，但是早餐后与晚餐后血糖高，所以早餐跟晚餐前又分别加了两个,空腹血糖水平均较高，地特胰岛素由,10u-14u-16u,逐渐加量,抗生素的选择,尿常规示白细胞升高，存在尿路感染的可能，尿路感染通常致病菌为革兰阴性菌，喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性菌治疗效果甚佳，但是患者是特殊人群，使用喹诺酮有强烈的致畸性，故未选用，选择了半衰期长的头孢曲松，一日一次给药，提高患者的依从性。但患者用完有不适，选用了妊娠,B,级的头霉素类。,ALT:,谷丙转氨酶分布在肝脏,其次是骨骼肌、肾脏、心肌,.,AST:,谷草转氨酶主要分布在心肌，其次在肝脏、肾脏和骨骼肌中,在肝细胞中，,ALT,主要存在于非线粒体中，,AST,主要存在于线粒体中,.,转氨酶升高分析,患者主要以转氨酶升高为主，并以谷草转氨酶升高为主，,做了心肌酶谱排除了心脏方面的疾病。患者因尿路感染使用了头孢曲松，头孢曲松使用后会引起转氨酶的升高，但是患者入院时转氨酶就升高，排除了药物的影响。就此选用保肝药物治疗。,降酶护肝药物,基础代谢类,水溶性维生素、,辅酶,肝细胞膜保护,多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素,促进肝细胞代谢,葡醛内酯,还原性谷胱甘肽,硫普罗宁,促进肝细胞再生,重组促肝细胞生长素,甘草酸制剂,甘草酸二铵、异甘草酸镁，复方甘草酸苷,如何选择？,基础代谢类药物：妊娠,A,级用药，但作用缓和，患者住院期间很难改善转氨酶水平,肝细胞膜保护药：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯甲醇有可能通过胎盘未选用；水飞蓟素暂无孕妇及哺乳期妇女的经验，慎重使用，在动物实验中，未见致畸性,促进肝细胞代谢：说明书中记载孕妇及哺乳期无禁忌，因此该药较为安全，建议选用该药,甘草酸制剂：有明确文献记载该药可以降低转氨酶，但在孕妇应用中尚无文献记载,保肝药物的选择,复方甘草酸苷,高迁移率蛋白族,1,（,HMGB1,）是一种炎症通路上游调控因子。能够在各种细胞中表达，受激发后作为损伤关联分子模式（,DAMP,）分子被释放到细胞外，从而激活下游各种细胞因子，开启持续炎症反应。体外实验和动物模型均表明甘草酸能够对,HMGB1,产生抑制作用。降低,HMGB1,体液水平含量，从而发挥抗炎保肝作用。,甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现（即,ALT,、,AST,异常）即可应用，,但孕妇的安全性有待考量，暂无文献支持。,甘草酸制剂肝病临床应用专家共识,保肝药物的选择,还原性谷胱甘肽,通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，肝细胞受损时为谷胱甘肽 过氧化物酶提供还原剂，从而抑制或减少自由基的产生，保护肝细胞免受损害。最重要的一点说明,书中标明妊娠期可以应用，较为安全。,总结,血糖,妊娠期血糖情况必须通过,OGTT,实验,胰岛素类似物只能选择门冬胰岛素和地特胰岛素,血糖控制：,2hPG,L,感染,泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见，一般选用喹诺酮类，但喹诺酮类有致畸性。其次三四代头孢，但患者有不适，继而选择头霉素类。,患者以谷草转氨酶升高为主,AST,300;,ALT,200,AST/ALT1,可诊断为,急性病毒性肝炎，该患者并未达到此指标，,单纯酶谱的升高，使用降酶保肝治疗即可，,该患者选择复方甘草酸苷和还原性谷胱甘肽,，二者都有降酶保肝的作用，但复方甘草酸,苷主要通过抗炎保肝且安全性有待商榷，,建议选用还原性谷胱甘肽。,肝功能,THANKS,
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