心血管系统病例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,二、实训原理,心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管和静脉。,心血管系统不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞，同时又将组织代谢产物运到肺、肾和皮肤等器官排出体外。,心血管疾病种类很多，理论课教学中主要介绍了高血压病、高脂血症、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心律失常等。,1,三、实训步骤及操作,（一）心血管系统常见疾病复习：,（二）病历摘要及待讨论的问题（见后）,（三）学生分组讨论、发言,（四）老师对学生发言进行点评、总结,2,病例讨论,1,病历摘要：,患者男性，,60,岁，高血压病已,10,年。因昨夜,12,点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。,体检：,BP 210/120mmHg,，心界向左下明显扩大，心率,120,次,/,分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。,问题：,1.,最可能的医疗诊断；,2.,诊断依据；,3.,治疗方案。,3,4,5,6,分析,1.,最可能的医疗诊断：,（,1,）高血压,3,级；（,2,）急性左心衰。,2.,诊断依据：,（,1,）高血压,3,级：,入院体检,BP 210/120mmHg,；排除继发性高血压。,（,2,）急性左心衰：,昨夜,12,点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。,体检：心界向左下明显扩大，心率,120,次,/,分，两肺满布湿啰音及哮鸣音。,7,复习：不同地区血压的定义和分类（单位：,mmHg,。“和,/,或”前为收缩压、后为舒张压）,类别（,mmHg,）,美国,欧洲,中国（成人）,正常血压：,120,和,80,理想血压,120,和,80,120-129,或,80-85,120,和,80,正常高值（高血压前期）,120-139,或,80-89,130-149,或,80-89,120-139,或,80-89,高血压：,1,级,140-159,或,90-99,140-159,或,90-99,140-159,或,90-99,2,级, 160,或,100,160-179,或,100-109,160-179,或,100-109,3,级, 180,或,110, 180,或,110,单纯收缩期高血压, 140,和,90, 140,和,55,岁，女性,65,岁；吸烟；血胆固醇,5.72mmol/L,；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性,65,岁，男性,55,岁）,靶器官损害：左心室肥厚（,ECG,或超声心动图）；蛋白尿和,/,或血肌酐轻度升高（,106-177 mol/L,）；超声或,X,线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,其他危险因素,和病史,血压,(mmHg),1,级,（收缩压,140-159,或舒张压,90-99,）,2,级,（收缩压,160-179,或舒张压,100-109,）,3,级,（收缩压,180,或舒张压,110,）,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,中危,中危,极高危,3,个以上危险因素，或糖尿病，,或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,19,分析（续）,3.,进一步检查：（说出“心电图”即给全分）,心绞痛时描记心电图或作,24,小时动态监护和分析（,Holter,）。,病情稳定后，病程大于,1,个月可作核素运动心肌显像。,化验血脂、血糖、肾功能（肾功能损害是高血压并发症）、心肌酶谱。,眼底（眼底视网膜动脉出血是高血压并发症）检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。,4.,治疗原则：,休息，心电监护。,药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药、抗高血压药。,疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时介入或手术治疗。,缓解期：一般治疗、药物治疗、介入或手术治疗。,20,简介：,Holter,Holter,：即“动态心电图”，俗称“背盒子”、“背包” 。,一次心电图往往难以捕捉到有效的诊断依据，但患者又有明显自觉症状，所以多数情况下医生建议他们进行心电的动态监测。,动态心电图（,Dynamic Electrocardiography DCG,）于,1949,年由美国,Holter,首创，故又称,Holter,心电图，记录仪背在身上，故很多人形象地称其为“背盒子”、“背包”。,DCG,可连续记录,24,小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠时等，能够发现常规 心电图（,ECG,）不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的重要的客观依据。,24,小时动态监护和分析（,Holter,）系统：,Holter,是以人名命名的监护分析系统，最初是用在动态记录和分析心电信号，现除心电,Holter,外，还出现了血压监护,Holter,、脑电监护,Holter,、多道,Holter,和基于阻抗法的心输出量,Holter,等。,Holter,系统分成两部分：携带式记录盒和快速回放分析部分，后者主体是高性能的计算机。,21,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,复习：心绞痛,避免各种诱因,积极治疗及预防危险因素,调节饮食，尤其不宜过饱,禁绝烟酒,劳逸适度,22,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,复习：心绞痛,使用作用持久的药物，以防再发作,硝酸酯类：鲁南欣康,-,受体阻滞剂：普萘洛尔,Ca,离子阻滞剂：合心爽,抑制血小板聚集药物,中医中药,23,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,经皮冠状动脉腔内成形术,（,PTCA,）,+,支架,外科治疗,主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,（搭桥）,复习：心绞痛,24,复习：搭桥、支架、球囊,紧急主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（,PTCA,） 支架,25,复习：不同地区血压的定义和分类（单位：,mmHg,。“和,/,或”前为收缩压、后为舒张压）,类别（,mmHg,）,美国,欧洲,中国（成人）,正常血压：,120,和,80,理想血压,120,和,80,120-129,或,80-85,120,和,80,正常高值（高血压前期）,120-139,或,80-89,130-149,或,80-89,120-139,或,80-89,高血压：,1,级,140-159,或,90-99,140-159,或,90-99,140-159,或,90-99,2,级, 160,或,100,160-179,或,100-109,160-179,或,100-109,3,级, 180,或,110, 180,或,110,单纯收缩期高血压, 140,和,90, 140,和,90,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,26,27,病例讨论,3,患者孙,，男性，,56,岁。,2,小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。,体检：,T 37.9,P 108,次,/,分，,R 26,次,/,分，,BP 70/50mmHg,，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。,实验室检查：,WBC 11.9109/L,，,N 0.70,，,LESR 26mm/h,，心电图：,V1V5,导联,ST,段明显抬高，及,T,波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常,Q,波。,28,复习：心肌梗死的诊断要点（,P158.),典型的临床表现,特征性的心电图改变,实验室检查,29,复习：心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,疼痛（及心绞痛相似）,全身症状（坏死物质吸收入血引起）,胃肠道症状（坏死物质兴奋迷走神经引起）,心律失常、休克、心衰,24h,内最多见,室性心律失常多见,30,分析,完整诊断：？,治疗原则：,1.,一般治疗,2.,止痛：硝酸甘油微泵静注,3.,溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐,4.,补充血容量，必要时使用血管活性药物,5.,极化液治疗,一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点）,二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,31,提示,1.,疼痛,及冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关,2.,心输出量减少,及部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关,3.,组织灌注量改变,及心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关,4.,活动无耐力,及氧的供需失调、医疗性限制有关,（恐惧,及角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,32,一般护理,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动。,心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静。,吸氧：以,4-6L/min,为宜。,饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱。,记录,24,小时尿量，测,BP,、,P,、,R,。,保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。,33,给药护理,准确及时按医嘱给止痛药,硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师,按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达到心肌再灌注目的，要密切注意出血倾向,按医嘱迅速补充血容量（如右旋糖苷），根据中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速,按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,34,病情观察,心电监护：最初,24,小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压,1,次，,72,小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班。,本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，,RonT,，室速等室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合。,本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况。,注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。,35,预防并发症,做好口腔护理以防肺部感染,病情缓解后做好保健指导,36,37,病例讨论,4,病历摘要：,患者女性，,78,岁，风心病二尖瓣狭窄，,30,多年前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，但出现浮肿，腹胀。,查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加重。心向两侧扩大，心音远，心率,110,次,/,分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下,5,指，剑突下,8,指，压痛，腹水征（,+,）。,问题：,1.,急性？慢性？,2.,程度？,3.,部位？,4.,如何处理？,38,治疗方法,（一）收缩性心衰的治疗,1.,病因治疗：去除或限制基本病因（风心病二尖瓣狭窄）、消除诱因（,P149.,）,2.,一般治疗：休息、限盐、限水（,P149.,）,3.,药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药、,受体阻滞剂、其他（如：螺内酯）,4.,非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移植,（二）舒张性心衰的治疗,39,复习：临床表现,慢性左心衰（肺循环淤血）,1,症状,（,1,）呼吸困难：,劳力性呼吸困难,：,左心衰最早症状,端坐呼吸,（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难）,夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘”,急性肺水肿：,呼吸困难最严重形式,（,2,）咳嗽、咳痰、咯血,（,3,）,疲劳、乏力、,头晕、心慌（由,心输出量引起）,（,4,）少尿、肾功能损害（由,心输出量引起）,2,体征,（,1,）肺部湿性啰音。,（,2,）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,40,