呼吸科室会3aecopd2013

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速缓解症状 显著延长发作间期,拜复乐,AECOPD,的首选,MAP Number:L.CN.GM.01.2013.0470,1,COPD,急性发作,(AECOPD),危害严重,Butorac-Petanjek B et al. Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,AECOPD,诸多危害,AECOPD,是,COPD,病程中重要事件，常导致,肺功能进行性下降,，是,病死率和病残率升高,、,生活质量下降,相关的主要因素,COPD,患者平均每年,1-3,次急性加重,住院率高，约,1/3,患者需住院治疗,死亡率高，院内死亡率约为,3-4%,，,ICU,死亡率为,24%,预后差，入住,ICU,的,COPD,患者，出院后,1,年死亡率约为,23-36%,2,COPD,患者加重的原因主要是感染,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,细菌病原体,40 50%,病毒感染,30 - 40%,非典型病原体,5 - 10%,80%,感染,20%,非感染,环境因素,服药的依从性差,3,AECOPD,患者病原学,-2009,年,GOLD,GOLD.2009,分类,是否住院,严重程度,临床特点,病原菌,A,否,轻度,无预后差的危险因素,无合并症,无频繁加重,非,COPD ,加重,最近未使用抗菌药物,只有一项慢性支气管炎的主要症状,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,肺炎衣原体,病毒,B,是,中度,具有预后差的危险因素,无铜绿假单胞菌感染的高危因素,A,组病原菌,+,耐青霉素肺炎链球菌,肠杆菌科,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,变形杆菌属,肠杆菌属,C,是,重度,具有预后差的危险因素和铜绿假单胞菌感染,最近有住院治疗,频繁使用抗菌药物,(,在过去,1,年使用,4,次,),COPD,期,既往急性加重时或稳定期分离出铜绿假单胞菌,B,组病原菌,+,铜绿假单胞菌,4,我国老年,或,级患者中,肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌,居前三位,一项对,2007,年,1,月至,2008,年,12,月期间入住第三军医大学西南医院治疗的,AECOPD,患者的病例进行的回顾性分析，共入选,586,名患者，,276,名患者痰培养阳性，共分离出,325,株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,其中肺炎链球菌约为,38%,、肺炎克雷伯菌,28%,、流感嗜血杆菌约为,24%,检出率,(%),n=29,不同严重程度,AECOPD,病原菌构成不同,5,我国老年,级患者中,肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌,居前三位,一项对,2007,年,1,月至,2008,年,12,月期间入住第三军医大学西南医院治疗的,AECOPD,患者的病例进行的回顾性分析，共入选,586,名患者，,276,名患者痰培养阳性，共分离出,325,株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,其中肺炎克雷伯菌约为,38%,、流感嗜血杆菌约为,26%,、铜绿假单胞菌约为,10%,检出率,(%),n=143,不同严重程度,AECOPD,病原菌构成不同,6,我国老年,级患者中,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌,居前三位,一项对,2007,年,1,月至,2008,年,12,月期间入住第三军医大学西南医院治疗的,AECOPD,患者的病例进行的回顾性分析，共入选,586,名患者，,276,名患者痰培养阳性，共分离出,325,株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,铜绿假单胞菌约为,22%,、肺炎克雷伯菌约为,20%,、流感嗜血杆菌约为,18%,检出率,(%),n=153,不同严重程度,AECOPD,病原菌构成不同,7,一项对,2007,年,1,月至,2008,年,12,月期间入住第三军医大学西南医院治疗的,AECOPD,患者的病例进行的回顾性分析，共入选,586,名患者，,276,名患者痰培养阳性，共分离出,325,株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,我国不同严重程度,AECOPD,病原菌构成不同,检出率,(%),值得我们注意的是，在,AECOPD,主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为,22%,，轻中度患者中,AECOPD,患者无检出,8,非典型病原体在,AECOPD,的致病作用不能忽视,非典型病原体占,5%-10%,1,主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 ，其次为军团菌,国外文献报道,COPD,急性加重患者中多达,14%,与支原体感染有关,2,5.0%-8.9%,与肺炎衣原体感染有关,3,国内文献报道,COPD,急性加重期患者的肺炎衣原体,IgM,抗体阳性率为,36.5%,显著高于对照健康对照组,1.7%,，肺炎衣原体与,COPD,急性加重密切相关,4,慢性肺炎衣原体,(cpn),感染可能是,COPD,发展的一种独立危险因素,5,1. Housset B, et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.,2.Lieberman D, Lieberman D, Yaakov BM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40:95-102.,3.Meloni F, Paschetto E, Mangiarotti P,et al.J Chemother. 2004;16:70-6.,4.,张梅春 等,.,中国现代医学杂志,.2004;14(14):31-40,5.,储德节 等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(4):260-264,9,AECOPD,患者的病原学特点,Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,87%COPD,加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出,流感嗜血杆菌,，在,COPD,感染中占有重要地位,铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少，多见于重症患者,COPD,加重与细菌感染的关系,10,多种因素影响致病菌检出结果,1,、刘又宁等。社区呼吸道感染与合理应用抗生素。,2,、汪复主编。实用抗感染治疗学。,2005,年版。,3,、周建党等。微生物学杂志。,2010;30(1):84-88,。,百分比,某些致病菌检测困能可能与生长条件苛刻、体外培养困难以及标本留取前抗生素应用史有关,11,AECOPD,患者评估标准,Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,AECOPD,重度,(,存在以下,2-3,项主要症状,):,呼吸困难,、痰量增加和脓性痰,存在风险,AECOPD,：,年龄,65,岁；,FEV1,50%,预测值；每年,3,次加重；心血管合并症,无风险,AECOPD,：,年龄,65,岁；,FEV1,50%,预测值；每年,3,次加重；无心血管合并症,轻度,(,存在以下,1,项症状,):,呼吸困难,、痰量增加和脓性痰,12,AECOPD,治疗目标,减少急性发作,Vestbo J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Aug 9.,有效,减少肺功能,损坏,从而,避免患者,COPD,进一步加重,2011GOLD,全球倡议,最大限度地缓解急性加重症状,有效减少急性发作次数,延长急性发作间期,目的,13,有效的抗菌治疗是控制,AECOPD,的关键,AECOPD,有效的抗菌治疗,快速杀菌,细菌减少或清除,减轻炎症,Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,彻底清除细菌,免疫调节,减轻器官损伤,减少急性发作次数,保护肺功能,减少对症治疗,缩短住院时间,降低治疗费用,14,复发时间,细菌负荷量 (,CFU/ml),临床阈值,修正因子,时间(天,),AB,1,AB,2,AB,3,急性加重期,AB,治愈,治愈,治愈,停用,AB,*AB:,抗菌药物治疗,当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状,.,应用抗生素,(AB),治疗后，细菌负荷下降，当达到临床阈值，患者症状消失，达到临床治愈。,如果抗生素杀菌活性强，并且起效快，则迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次恶化的时间,(,见水平箭头,),抗生素引起细菌负荷下降，如果在抗生素作用下，未完全清除细菌，那么细菌负荷又持续增加,“细菌负荷”,与,AECOPD,的抗菌药物选择,Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.,-,我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2007,年,),抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长,COPD,急性加重的间隔时间,15,P=0.0014,P=0.003,P=0.149,对于总体患者和接受莫西沙星治疗患者组，,治疗结束时细菌完全清除患者的临床治愈率显著高于存在细菌感染的患者,，即细菌清除率越高，,细菌负荷越,低,，,患者的临床治愈率就越高，再次发作的时间间隔越长,研究显示：抗菌药物微生物学疗效与,AECOPD,患者临床治愈率相关,治疗结束后,8,周临床治愈率,治疗结束后,8,周随访结果显示：,一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、临床对照试验，对比莫西沙星和阿莫西林,/,克拉维酸治疗中重度,COPD,急性加重患者的有效性和安全性,Robert Wilson.,Eur Respir J 2012;40:1727,16,学术组织,指南名称,感染,/,患者类型,推荐意见,美国胸科协会,/,欧洲呼吸学会,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2004),AECOPD,门诊患者,(,初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行抗菌治疗,),阿莫西林,/,氨苄西林、头孢菌素类、多西环素、大环内酯类,如治疗失败：考虑使用阿莫西林,/,克拉维酸、,呼吸氟喹诺酮类,AECOPD,住院非,ICU,患者,(,初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行治疗,),阿莫西林,/,克拉维酸、,呼吸氟喹诺酮类,(,莫西沙星等,),AECOPD,的,ICU,患者,(,结合当地的耐药情况进行抗菌治疗,),阿莫西林,/,克拉维酸、,呼吸氟喹诺酮类,(,莫西沙星等,),ERS/ESCMID,下呼吸道感染诊治指南（,2011,）,非铜绿假单胞菌感染,阿莫西林,/,克拉维酸或者左氧氟沙星,/,莫西沙星,中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2007),，,级,COPD,急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因素,-,内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌素、,氟喹诺酮类,(,莫西沙星等,),我国慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),诊治专家组,慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,(,草案,),AECOPD,住院,ICU,患者无铜绿假单胞菌感染危险因素,阿莫西林,/,克拉维酸、,呼吸氟喹诺酮类,(,莫西沙星等,),各国指南推荐拜复乐,作为,AECOPD,抗菌治疗的经验用药,B.R. Celli et al J,Eur Respir J 2004; 23: 932946,；,2. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124;3.,中华医学会,.J,中华结核和呼吸杂志,.,2007;,30 (1):8-17;4.,慢性阻塞性肺疾病急性加重,(AECOPD),诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2012;32(22):1681-91.4,。,拜复乐,可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度,AECOPD,患者,17,18,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,拜复乐,可快速缓解症状，延长发作间期，,达成,AECOPD,抗菌治疗目标,IMPAC,和,MOSAIC,研究证实,莫西沙星可以快速缓解症状,MAESTRAL,研究证实莫西沙星对,AECOPD,主要致病菌清除率高,临床有效率高,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,FEVl 80,预计值,轻度发作（,I,级）,重度发作（,级）,3O, ,FEV150,预计值,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属,中度发作（,级）,5O, ,FEV180,预计值,近期目标,远期目标,MOSAIC,研究证实莫西沙星治疗可以显著延长患者发作间期,18,多项大型国际研究证实莫西沙星,治疗,AECOPD,患者疗效显著,19,证实莫西沙星对,AECOPD,主要致病菌细菌清除率高，更大程度的降低细菌负荷，临床有效率高,MAESTRAL (,m,oxifloxacin in,AE,CB,s,uperiority,trial,),20,一项多国、多中心、双盲、随机、对照研究,纳入,年龄,60,岁，中度或重度,COPD,急性发作患者，,FEV,1,60,Anthonisen1,型加重,(,脓痰、痰量增多以及呼吸困难加重,),比较莫西沙星片剂,(400mg,口服,QD),，,5,天和阿莫西林,/,克拉维酸钾,(875/125mg,口服,BID,，,7,天,),治疗,AECOPD,主要研究终点是治疗后,8,周的临床失败率,莫西沙星治疗,AECOPD,新研究,International Journal of COPD 2011;6:373383,20,21,莫西沙星组,阿莫西林,/,克拉维酸,莫西沙星对于流感嗜血杆菌疗效更为显著,肠杆菌除外,包含清除菌株和假定清除菌株,2,不确定菌株统计为非治疗成功,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,金葡菌,拜复乐,对,AECOPD,主要致病菌,流感嗜血杆菌细菌学疗效显著，有效控制感染,International Journal of COPD 2011;6:373383,百分比,(%),21,治疗,8,周后拜复乐,组细菌清除率更高，,更大程度降低细菌负荷，延长发作间期,22,*P=0.026,随访,8,周结果显示：治疗结束时,细菌清除与减少疾病复发率呈相关性，,细菌清除率越高，,COPD,再发的可能性越小，,P=0.0014,P=0.003,P=0.149,治疗结束后,8,周临床治愈率,International Journal of COPD 2011;6:373383,22,小结,拜复乐,不仅能快速缓解,AECOPD,症状，具有较好的短期疗效，而且能显著延长发作间期，改善患者预后,中华呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南,慢性阻塞性肺病全球倡议（,GOLD,）指南,美国胸科协会,/,欧洲呼吸协会,( ATS/ERS),慢性阻塞性肺病诊治指南,慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,推荐拜复乐,用于,COPD,急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素患者的初始经验治疗,23,拜复乐,简明处方资料,药品名称 通用名：盐酸莫西沙星氯化钠注射液,商品名：拜复乐,Avelox,药理作用：,莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的,8-,甲氧基氟喹诺酮类抗菌药,。莫西沙星在体外显示出对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌具有广谱抗菌活性。,杀菌作用机制为干扰拓扑异构酶,和,。,拓扑异构酶是控制,DNA,拓扑和在,DNA,复制、修复和转录中关键的酶。,莫西沙星表现为浓度依赖性的杀菌活性。,最低杀菌浓度和最低抑菌浓度基本一致。,莫西沙星,对,-,内酰胺类和大环内酯类耐药的细菌亦有效,。通过感染的实验动物模型证实，莫西沙星体内活性高。,完整内容请参见本品说明书,24,适应症：成人,(18,岁,),上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。复杂腹腔感染包括混合细菌感染，如脓肿。,用法用量给药方法：根据中国健康受试者心脏所能耐受的输液速率以及国内,、,、,期临床研究的结果，推荐,本品的输液时间应为,90,分钟,。,剂量范围,(,成人,),：推荐剂量为一次,0.4g,，一日一次,(,一次,1,瓶，一日一次,),。,注意事项：莫西沙星能够延长一些患者心电图的,QT,间期；使用喹诺酮类可诱发癫痫的发作；可能出现肌腱炎和肌腱断裂；重症肌无力患者应慎用莫西沙星，因为可加重症状；建议患者避免在紫外线及日光下过度暴露。,完整内容请参见本品说明书,25,不良反应：常见不良反应有头痛、头晕；低钾血症患者,QT,间期延长；恶心、呕吐、胃肠和腹部疼痛；腹泻；转氨酶升高；注射和输液部位反应。,禁 忌：,已知对莫西沙星的任何成份，或其他喹诺酮类，或任何辅料过敏者。,妊娠和哺乳期妇女。,由于缺乏患有肝功能严重损伤,(Child Pugh C,级,),的患者和转氨酶升高大于,5,倍正常值上限的患者使用莫西沙星的临床数据，该药在这类患者中禁止使用。,18,岁以下患者。,规 格,250mL :,莫西沙星,0.4g,与氯化钠,2.0g,。,生产企业,Bayer Schering Pharma AG,修改日期,2011,年,11,月,5,日,完整内容请参见本品说明书,26,