心血管活性药物在儿科危重症的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管活性药物,在儿科危重症的应用,连云港市第一人民医院 儿内科,魏 春 雷,2013年1月，美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布了【2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南】，该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症专家的智慧，为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南。,识别精神状态欠佳和灌注不良,保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道,静推20 ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过,60 ml/kg；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素,阿托品/氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测,冷休克静滴肾上腺素,暖休克静滴去甲肾上腺素,存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松,液体抵抗,多巴胺抵抗,儿茶酚,胺抵抗,0 min,5 min,15 min,60 min,静推第二剂时给多巴胺,10 ug/kg.min,静滴肾上腺素,0.05-0.3 ug/kg.min,去甲肾上腺素,0.01-0.1 ug/kg.min,血流动力学的基本概念和评估,心血管活性药物的应用,血压,全身血管阻力 心输出量,每搏输出量,心率,前负荷 后负荷 心肌收缩力,血流动力学图,心血管功能的基本评价,连续,ScvO,2,ScvO,2,的变化常早于生命体征变化,CO,心输出量,容量前负荷参数,监测心室舒张末容积,心肌收缩力,后负荷,血流动力学相关指标,临床上通常以体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的主要指标，肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标，以每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况。,血容量与血压,血管活性药物及应用,心,血管活性药(vasoactive drugs),是指通过调节血管舒缩状态，改变心、血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。目前国内应用的血管活性药物有三类：,(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；,(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；,(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。,心血管活性药物主要受体分布,： 主要分布外周血管，激动后收缩血管,1：主要分布心肌细胞，激动后增强心肌收缩力，,增快心率,2：主要分布外周血管，激动后舒张血管,DA受体：主要分布肾、肠系膜和冠状动脉，,激动该受体，舒张血管,M受体：外周血管，抑制该受体，扩张血管、增快心率,常用的药物,肾上腺素,去甲肾上腺素,异丙肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,酚妥拉明,山莨胆碱,硝普钠,米力农,药物起效半衰期持续时间,其他,肾上腺素,80min,80%24h内排出,去甲肾上腺素1-2min,异丙肾上腺素,1,1min/4min,不到1h,肾脏排泄,多巴胺 5min2min5-10min,80%24h内排出,多巴酚丁胺,12min,2min,数分钟,肝脏代谢,阿拉明1-2min20min,酚妥拉明,IV2分钟,19分钟54%IV后约13以原形自尿排出。,山莨胆碱（654-2）1-2min,40分钟 注射后迅速从尿中排出,东莨胆碱,1.63.3小时,米力,农,515分钟,23小时 蛋白结合率 70%,血管活性药物的药代动力学,【药理作用】,直接激动、受体，产生较强的型和型作用。,1. 心脏：,兴奋心脏,1,受体。,特点,：,作用快、强。,缺点：心肌耗氧量明显增加，易引起心律失常。,2. 血管,因体内不同部位血管平滑肌细胞上、受体分布密度不同，故作用,复杂。,（1）皮肤黏膜血管：收缩最明显。,（2）,内脏血管，尤其肾血管：收缩明显,。,（3）骨骼肌血管：扩张（受体占优势）。,（4）脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。,（5）冠状血管：扩张（激动冠状血管 2受体；,心脏兴奋，代谢产物增加引起）。,肾上腺素（adrenaline）,3.血压,小剂量：收缩压升高（心脏,1,受体兴奋），舒张压不变或稍下降,较大剂量：收缩压和舒张压均升高。,注意：在低浓度时受体对肾上腺素的敏感性高 于受体；,高浓度时受体对肾上腺素敏感性高于受体。,4.代谢,代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。,【临床应用】,作用方式和效应：呈剂量依赖性（,ug/kg.min）,： ,1,+,2,作用,提高心输出量，轻度血管扩张,0.1-2.0 :,1,+,a,作用,提高心输出量，增加全身血管阻力（SVR）,（由于血管收缩）,2.0 ：,a,作用,增加全身血管阻力，降低心输出量,（由于增加了后负荷）,【副作用】,焦虑、震颤、心悸,心动过速及快速性心律失常,增加氧耗，可能导致缺血,减少内脏及肝脏血流,抗胰岛素效应：乳酸酸中毒，高血糖,【药理作用】,对受体有强大激动作用；对,1,受体激动作用弱；对,2,受体几无作用。,1. 血管：主要是小动脉和小静脉收缩。,皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。,2. 心脏：激动心脏 1受体，使心脏兴奋。,但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。,3. 血压：有较强升压作用，避免用大剂量。,去甲肾上腺素（noradrenaline , NA）,【临床应用】,（1）休克早期血压明显下降时，小剂量、短时间应用，以,保证心脑等重要器官血液供应。,（2）另外可用于：休克经补充血容量而血压仍不回升或外,周阻力降低及心排出量减少者。,注意：休克的关键是微循环障碍和有效循环量下降，所以休克治疗的,关键在于改善微循环和补充血容量。,（3）0.051g/kg.min, 按需要调速度,（4）不宜用于心源性休克,【副作用】,与肾上腺素相似,影响肢端血流灌注,增加心肌氧耗，减少内脏血流,【药理作用】,可激动、和DA受体。,1. 心脏：激动心脏,1,受体作用比 DA弱，一般不易产生心律失常。,2. 血管,（1）激动受体，对,2,受体作用弱。,（2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这,些部位上的DA受体,。,注意：剂量较大通过激动受体引起血管收缩作用超过血,管舒张作用。,多巴胺（dopanine ,DA）,3. 血压,低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。,高浓度：收缩压与舒张压均升高。,4. 肾脏,（1）激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；,另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量,增加。,（2）大剂量：激动肾血管受体引起血管收缩，使肾血,流量减少。,【临床应用】,剂量依赖性,低剂量：25ug/kg/min, DA受体,中剂量： 5,20ug/kg/min, -,肾上腺素能受体,高剂量： 20ug/kg/min,，,a,-,肾上腺素能受体,适应症：,用于治疗有足够血容量和稳定心率而低血压,或外周灌注不足,的患者,【注意】,1. 为去甲肾上腺素前体。,2. 多巴胺通过刺激交感神经囊泡释放去甲肾上腺素及直接作,用于,a -肾上腺素能受体,发挥血管收缩作用,3. 小婴儿（小于6月）由于交感神经发育不完全导致去甲肾,上腺素贮备不足进而释放不足，临床效果不显著,4. 多巴胺抵抗性休克通常对去甲肾上腺素或肾上腺素有反应,多巴酚丁胺（Dobutamine),【药理作用】,直接作用于l受体，具有正性肌力（增加每搏输出量）,正性变时效应（提高心率）,提高心输出量（CO）,主要代谢产物3-O-甲基多巴酚丁胺，具,a -肾上腺素能受体潜在抑制剂（血管扩张效应）,【,临床应用,】,多巴酚丁胺对严重的，特别是由心肌疾病引起的充血性心力衰竭或心源性休克的治疗最有效。,对感染性休克不如多巴胺和肾上腺素,小于12月患儿对该药反应较差,剂量: 5-20ug/kg.min,酚妥拉明（phentolamine）,【药理作用】,能选择性阻断受体，拮抗肾上腺素的型作用，,1.血管和血压：血管扩张，血压下降。,原因,：（1）阻断受体。,（2）直接扩张血管。,2.心脏：兴奋作用。,原因,：（1）血管扩张，血压下降，反射性交感神经兴奋,。,（2）阻断神经末梢突触前膜2受体，使NA释放 增加，激动心脏1受体。,3.其他作用,（1）拟胆碱作用：恶心，呕吐，腹痛等。,（2）组胺样作用：胃液分泌增加，皮肤潮红。,4.抗休克,适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量。,5.治疗急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭,6.药物引起的高血压,【临床应用】,改善外周循环，主要用,于,感染中毒性休克：依病情决定剂量，小儿0.3-1mg/kg.次，每隔10-30分钟重复给药，至血压恢复即减量停药。,山莨菪碱 （Anisodamine，654-2）,【药理作用】,M受体抑制剂，有明显的外周抗胆碱作用,米力农(milrinone),【药理作用】,为双吡啶异构物,磷酸二酯酶III抑制剂，不依赖受体发挥作用，增加心肌cAMP量,cAMP提高心肌收缩力，增加心率，松弛心肌,正性肌力，血管扩张剂，松弛效应。,米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强。,【临床应用】,静脉注射：,25-50ug/kg持续30min（负荷量）,0.3-0.75ug/kg.min（维持）,硝普钠,直接作用于动静脉血管平滑肌，,在平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO），NO具有强大的舒张血管平滑肌的作用，降低前负荷及后负荷,应用指证：高血压及心输出量降低伴全身血管阻力（SVR）升高,亦用于心脏术后降低心脏后负荷,作用快，半衰期短,【临床应用】,起始剂量：0.5ug/kg.min,可逐渐增加至5ug/kg.min直至发挥作用，最高可至10ug/kg.min，但应短期应用,血管活性药物的综合应用,心功能问题,血容量问题,血压问题（循环问题）,联合应用,小儿血管活性药物的应用,血压或全身血管阻力,血流动力学类型 正常 降低 抬高,感染性休克,每搏指数增高 无或多巴胺 去甲肾上腺素 无,每搏指数低或正常 多巴酚丁胺或多巴胺 肾上腺素或多巴胺 多巴酚丁胺+硝普钠,心源性休克 多巴酚丁胺或多巴胺 肾上腺素或多巴胺 -,或米力农,心肌功能不全 多巴酚丁胺或多巴胺 肾上腺素或多巴胺 多巴酚丁胺+硝普钠,或米力农,CHF 多巴酚丁胺或多巴胺 - 多巴酚丁胺+硝普钠,或米力农,Thank You,