冠脉循环与临床疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠脉循环与临床疾病,1,一、冠脉循环的特点,1途径短，流速快（大）。,2血流量大（250,ml/min），,占,CO,的5，心脏重300,g，,仅占体重0.5。,3灌注压高（大），和主,A,压接近,2,4.动静脉血氧差（,avDO,2,）,大，冠状,A,血氧含量为200,ml/L，,冠状窦血氧含量为5060,ml/L，avDO,2,为140,ml/L，,说明心脏的氧摄取率高（70）。,5血流量和回流有时相性。,6代谢调节作用大于,N,调节,3,7心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为9,m，,而骨骼肌为18,m，,有利于心肌细胞获取氧与营养物质。,8吻合支少而细，易发生心肌梗死。,4,二、决定冠脉血流量（,CBF）,的因素,CBF,1主动脉血压,2冠脉阻力,（1）冠脉的舒缩状态，,R,Q=,5,（2）心肌收缩和心室内压的挤压力,1）挤压力有明显的时相性，随心脏缩舒而改变，,CBF,有明显的时相性（周期性）变化，心舒期是,CBF,最多的阶段（80），因此，主,A,舒张压的高低和心舒期的长短对,CBF,有很大影响，主,A,粥样硬化和心动过速患者的,CBF。,6,2）挤压力与心肌收缩力成正比，左室挤压力大于右室（右冠脉,CBF,时相变化小）。,3）挤压力与心室内压成正比，心内膜处心肌挤压力大于心外膜下心肌，心内膜心肌最易发生缺血。心内膜血管口径大于心外膜血管，使心舒期代偿性地获取较多血液。,7,3心率对,CBF,有双重影响,心舒期缩短,CBF,心肌代谢冠脉扩张,CBF,4,血液粘滞性,心率,8,三、冠脉贮备和冠脉狭窄,1供氧量和耗氧量（需,O,2,量）的比值（供需比值、供耗比值）,供需比值1.2，提示供,O,2,（,冠脉功能 不全）或耗,O,2,（,运动）等。,9,2冠脉贮备（,coronary reserve,CR）,指冠脉能增加供,O,2,量和实际耗氧量的比值，,CR,在45之间，即提供的氧贮备较安静时高45倍（氧贮备指能增加的供,O,2,量,）,10,心脏氧摄取率变化小，最大负荷和安静时,avDO,2,仅差2，心脏安静时,avDO,2,大，当耗,O,2,时，氧摄取率增加幅度很小，必须靠扩张冠脉，增加血流量来提高供氧量，因此，实际工作中常用能增加的,CBF,来反映,CR,的大小。,当心肌供,O,2,或需,O,2,时，,CR,反映了冠脉能增加供血的能力，如暂时夹闭冠脉引起反应性充血时，,CBF,较正常安静时增加37倍（平均4倍）。,11,3冠脉狭窄程度和血流量变化曲线呈反“,S”,形，,1）“,S”,形曲线,狭窄程度85时，,CBF,恒定；,狭窄程度85时，,CBF,急剧下降；,狭窄程度95时，,CBF,缓慢下降；,狭窄85时，,CBF,恒定,12,因灌注压在824,kPa (60180mmHg),内，,CBF,能自动调节（靠腺苷等代谢产物调节）。此时，由反应性充血引起的最大,CBF（,即,CR），,在冠脉狭窄达3045时已降低，当狭窄达8893时，暂时夹闭冠脉已不能引起反应性充血（,CBF,不增加），提示,CR,耗竭。,13,（2）,临界狭窄心肌需氧增加时，,CBF,不再能超过静息水平（,CR,刚耗竭）时冠脉的狭窄程度，在动物实验中，临界狭窄用夹闭冠脉15,S,的充血反应消失来判定，此时狭窄程度为87，远端冠脉压降至6.678,kPa (5060mmHg)。,临床上，临界狭窄指,CR,刚好耗竭，静息,CBF,开始降低的转折点，一旦需,O,2,量（运动）或供,O,2,量（供血如,CAS），,出现心肌缺血症状。,14,（3）重度狭窄在临界狭窄基础上，进一步缩窄冠脉，,ST,段明显抬高，,CBF,降低一半或更多，远端小冠脉压降至3.3,kPa(25mmHg)，,狭窄程度为91。,15,四、冠脉循环的调节,1交感,N,16,2迷走副交感,N,3.体液调节,17,4大小冠脉和狭窄冠脉的调节特点,（1）大小冠脉的调节特点,大冠脉导流血管，不受心脏收缩的压迫，对,N,递质敏感，有丰富的,受体，也有,受体；大冠脉是粥样硬化的好发部位，是冠脉狭窄的主要部位。,18,小冠脉壁内血管，以与主枝成直角方向从心外膜穿入心肌，心脏收缩时易受压迫，,CBF,在收缩期显著减少，而舒张期,CBF,明显增加，时相性非常明显。小冠脉是调节冠脉阻力和,CBF,的主要部位，以,受体占优势，也有,受体（予先用,受体阻断剂处理后，小冠脉收缩大冠脉）。,19,（2）狭窄冠脉反应性的改变,1）正常冠脉（扩张）,EDRF,EDRF,狭窄冠脉收缩,PGI,2, （,痉挛）,2）重度冠脉狭窄时，,N,调节又变得重要，此时交感,N,和副交感,N,都使冠脉狭窄加重，,CBF，,原因有：,A,代谢性调节物质耗竭，,B,受体数量（反应性）,C,受体反应性，,DEDRF。,PGI,2,Ach,或,扩张胃,20,3）刺激颈迷走,N,对冠脉阻力的影响,R,T,R,S,R,L,R,L,R,T,CBF,正常冠脉 ,狭窄冠脉 ,21,