心内科介入手术常用穿刺技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,心内科介入手术常用穿刺技术,2020/11/4,1,股动脉穿刺,股静脉穿刺,桡动脉穿刺,锁骨下静脉穿刺,声明：本PPT大部分内容摘自介入治疗解剖学图谱、Grossman心血管介入学、心脏电生理及射频消融、冠状动脉造影与临床，部分图片来自网络，仅限学习用途。,2020/11/4,2,股动、静脉穿刺,2020/11/4,3,大腿前内侧面,1 股神经,2 旋髂浅静脉,3 股静脉,4 股外侧皮神经,5 腹壁浅静脉,6 阴部外静脉,7 大隐静脉,8 股外侧浅静脉,9 股内侧浅静脉,10 股神经前皮支,2020/11/4,4,股三角,腹股沟韧带,股静脉,股动脉,股神经,阴部外动脉,旋髂浅动脉,腹壁浅动脉,2020/11/4,5,腹股沟韧带横断面,股静脉,股动脉,股神经,2020/11/4,6,穿刺位置选择,腹股沟韧带：髂前上棘与趾骨结节,腹股沟韧带下2-3cm，股动脉搏动最强点,2020/11/4,7,穿刺部位选择,在肥胖患者，皮肤皱褶定位会造成误导,位置太高：位于腹股沟韧带或其上方：导管进入受阻、不易压迫止血导致血肿甚至大出血、腹膜后血肿,位置太低：易进入股动脉分支股浅动脉或股深动脉：假性动脉瘤、血栓闭塞、送入导丝困难,2020/11/4,8,局麻准备,左手中间三指触及股动脉，无名指位于腹股沟韧带下。在预计穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，形成线性皮丘。,一边进针，一边注射利多卡因，,每进一步应回抽防止麻药注入血管内,为避免动脉损伤，在动脉搏动内侧和外侧进行深层麻醉，只在股静脉处做深层麻醉,手术刀破皮：减少置管阻力、减少患者不适,2020/11/4,9,穿刺流程,左手触及股动脉,穿刺针和股动脉成角45,应拔除穿刺针尾部,穿刺针头部接触到股动脉时可感受到动脉搏动,血随脉搏股状喷出时提示进入股动脉，迅速送入导丝。,切忌穿透股动脉后壁,2020/11/4,10,导丝的进入,导丝进入顺利，按压下撤出穿刺针，送入股动脉鞘管，置管后回抽顺畅证实导管位于血管腔内，并用肝素盐水冲管,导丝进入不畅或遇到阻力：,可能原因：髂动脉弥漫性病变、导丝进入血管内膜下、导,丝进入动脉分支,撤出导丝，有无血液喷出,有再次尝试进入导丝,无拔除穿刺针按压5分钟,2020/11/4,11,股静脉穿刺,穿刺点：股动脉搏动内侧1-2cm,穿刺针连接有液体注射器,进入皮下后负压，负压下沿股动脉搏动伴行方向进针,针头进入股静脉后血液因负压被回吸，此时停止进针，回抽注射器，若回抽顺畅，左手固定穿刺针，右手送入导丝,置管同股动脉,2020/11/4,12,股动、静脉穿刺注意,保证穿刺针通畅,一次穿刺未成功，须完全退出穿刺针再选择方向，切忌在组织内改变方向,勿在同一侧,针头进入血管后左手固定针头，保证不移位,切忌暴力送入导丝，遇到阻力应透视下观察,鞘管应用肝素盐水冲洗,2020/11/4,13,股动脉鞘管的处理,普通冠脉造影，术中一般应用3000u肝素，完成造影后可拔管。,行支架植入或术中大量应用肝素患者，应视情况于术中最后一次应用肝素后4h后拔除。,若鞘管处有血肿，应提前拔管。,2020/11/4,14,股动脉鞘管的处理,拔除前测血压、心率，备1支阿托品,左手食指、中指、无名指放在穿刺点近心端动脉上，清晰触及动脉搏动，食指略盖住皮肤切口，右手拔除鞘管。,按压时须保证穿刺点无出血，也不能在皮下出现血肿。,2020/11/4,15,股动脉鞘管的处理,血管迷走神经反射,按压过程中患者自述不适，或心率、血压下降,原因：过度疼痛刺激、患者情绪紧张,血压下降：0.9%氯化钠快速补液、多巴胺,心率下降：阿托品,2020/11/4,16,股动脉鞘管的处理,按压时间至少10分钟，以抬手后不出血为准,用弹力绷带加压包扎,绷带包扎松紧度应适中，应能触及动脉搏动，不影响静脉回流,压迫时间12-24小时。,2020/11/4,17,股静脉鞘管的处理,1、鞘管拔出前应回抽血液，查看有无血栓,2、拔出后按压5分钟内，沿股静脉走形轻度加压包扎即可。,3、射频消融一般术后直接拔除，冠脉造影或支架植入术中应用大量肝素，为避免出血，同时可经股静脉补液、临时起搏器等等，可晚些拔除。,2020/11/4,18,桡动脉穿刺,2020/11/4,19,桡动脉解剖,桡动脉,桡动脉,尺动脉,1、桡动脉周围无重要的神经和静脉，穿刺安全。,2、尺动脉距离正中神经较近，一般不予穿刺。,3、穿刺前常规应做Allens试验。,2020/11/4,20,穿刺流程,穿刺点：靠近桡骨茎突或腕横纹2-3cm,少量利多卡因麻醉（皮丘）,斜行进针，当穿刺针内开始有血液时，提示进入动脉，继续进针直到血液不再增多，提示穿入动脉后壁或穿透,2020/11/4,21,穿刺流程,撤出穿刺针,缓慢退出外鞘，待喷血后送入导丝头端（柔软端）,轻柔进入，导丝尽可能多的进入血管，留在皮肤外约5cm,2020/11/4,22,穿刺流程,导丝遇到阻力可能原因：,动脉迂曲,动脉钙化严重,导丝穿入血管夹层,导丝走入侧枝小血管,导丝沿穿透的动脉送入皮下,处理措施：,撤出导丝，观察是否喷血,透视下观察,稍移动穿刺针深浅，再尝试进入导丝,2020/11/4,23,穿刺流程,撤出外鞘，擦拭血管外的导丝,手术刀破皮后，略带旋转送入导管。,需注意送入导管前一定要将导丝退到导管后部，,露出一部分,（非常重要）,回抽顺畅证实鞘管位于动脉内，肝素盐水冲管,2020/11/4,24,桡动脉穿刺注意,麻药打过多会导致桡动脉搏动触及困难,破皮不要过深以免刺破动脉,尽量减少穿刺次数，以免动脉痉挛,暴力进入导丝可能会损伤血管或内皮，造成皮下血肿,鞘管进入前应用肝素盐水冲管,鞘管进入前一定要露出一部分导丝,2020/11/4,25,穿刺部位处理,我院多应用加压止血带,止血带上的绿点应对准预计的动脉损伤位置,边打入气体边撤出,鞘管（约15ml，可,根据手臂粗细调整）,2020/11/4,26,锁骨下静脉穿刺,2020/11/4,27,锁骨下窝,锁骨,臂丛外侧束,腋动脉,腋静脉,胸大肌,腋静脉在锁骨下的部分为锁骨下静脉。,2020/11/4,28,胸部经锁骨中线矢状面,1 臂丛,2 腋动脉,3 腋静脉,4 前锯肌,5 锁骨,6 锁骨下肌,7 头静脉,8 胸大肌,9 胸小肌,10 肺,2020/11/4,29,胸部经胸锁关节横断面,1 胸大肌,2 胸小肌,3 腋静脉,4 臂丛,5 喙肱肌,6 后束,7 前锯肌,锁骨,2020/11/4,30,穿刺点选择,锁骨上窝,锁骨,锁骨中点锁骨下缘下1cm（偏外容易穿到锁骨下动脉，偏内不易导入鞘管）,2020/11/4,31,穿刺点选择（来自网络）,中点外侧方离锁骨稍远,水平进针,进针方向直对胸锁关节,2020/11/4,32,穿刺流程,嘱患者向对侧偏头，勿深呼吸,针头斜面朝向足侧，针尖指向锁骨上窝与环状软骨之间,进针时先抵向锁骨，回撤，抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针,2020/11/4,33,穿刺流程,通畅抽出暗红色静脉血，则撤去注射器，送入导丝,导丝进入后透视，导丝路径：锁骨下静脉上腔静脉右心房下降静脉,撤出穿刺针，手术刀破皮，导入鞘管，肝素盐水冲管,2020/11/4,34,锁骨下静脉穿刺注意,若抽出鲜红色血液或移去注射器后有血液喷出，提示进入动脉，立即拔出穿刺针局部按压,动脉穿刺点在锁骨下，无法按压，切忌送入导丝、送入鞘管，若送入鞘管需要开胸手术,若抽出气泡提示刺伤肺尖引起气胸，立即撤针，胸部透视观察,2020/11/4,35,穿刺部位的处理,回抽血液明确有无血栓,拔除鞘管，按压5min,2020/11/4,36,谢谢,2020/11/4,37,