OA与TKA红会医院骨科

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,OA与TKA红会医院骨科,骨关节炎（,OA,）危害严重,WHO,统计，目前全球人口,10%,的医疗问题源于,OA,骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病,60,岁 患病率高达,50%,75,岁 患病率高达,80%,致残率高达,53%,OA,已成为老年人致残头号杀手,！,一、骨关节炎（,OA,）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病,病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力,中老年多发，女性多于男性,二、骨关节炎分类与病因,原发性骨关节炎,多发生于中老年 病因不明,与遗传和体质及环境因素有一定关系,继发性骨关节炎,多发生于中青年,多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反,复的积累性劳损或先天疾病,骨关节炎（,OA,）病因,原发性,OA,：病因不明,易患因素：,年龄 ,55,岁 多发,性别 ,肥胖,遗传基因（,Heberden,结节）,性激素,环境,继发性,OA,先天发育异常,关节内骨折,半月板破裂,肢体力线异常（先天、后天）,感染性关节炎后继发,骨坏死后继发,三、症状和体征,关节疼痛及压痛,初期轻,/,中度间断性隐痛,晚期出现持续性疼痛或夜间痛,关节局部有压痛,伴关节肿胀时尤为明显,关节僵硬,晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重,常几至十几分钟,30 min,关节肿大,手部关节可出现,Heberden,结节和,Bouchard,结节,部分膝关节也会造成关节肿大,骨摩擦音（感）,多见于膝关节,关节无力、活动障碍,行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,畸形,四、实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等,一般在正常范围,伴有滑膜炎,C,反应蛋白,(CRP),和血细胞沉降率,(ESR),可轻度升高,继发性,OA,患者,原发病的实验室检查出现异常,五、,X,线检查,非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和（或）囊性变,关节边缘增生和骨赘形成,或伴不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,六、,OA,的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为,OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估,（,1,）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）,（,2,）视觉模拟量表,VAS,（,0,10,）,（,3,）功能评估：,WOMAC, AIMS,合并疾病：,肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险,心血管风险,OA,的治疗,评估指标,膝关节,OA,诊断标准,七、治疗,减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗,治疗应个体化,结合病人自身情况 选择合适治疗方案,如,年龄 性别 体重 危险因素,病变部位及程度,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,减轻疼痛,改善功能,使患者认识到疾病的性质和预后,减少不合理的运动,如爬楼梯 爬山,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,骑自行车,游泳,散步,有氧锻炼,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖,拐杖,助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗,全身药物治疗, 对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,其他止痛剂,关节腔注射,改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效,选择药物治疗,NSAIDs,乳胶剂、膏剂、贴剂,非,NSAIDs,擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛,中重度疼痛局部药物与口服,NSAIDs,联合使用,不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节,OA,采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗,透明质酸钠,口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏,弹性补充剂,糖皮质激素,对,NSAIDs,药物治疗,46,周无效的严重,OA,或不能耐受,NSAIDs,药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔,内注射糖皮质激素,若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用，一般每年最多不超过,3,4,次,关节腔注射,治疗目的,进一步协助诊断,减轻或消除疼痛,防止或矫正畸形,防止关节破坏进一步加重,改善关节功能,综合治疗的一部分,外科手术治疗,治疗方法,游离体摘除术,关节清理术,截骨术,关节融合术,关节成形术（人工关节置换术）,人工全膝关节置换术,据估计仅美国和欧洲目前全年,膝关节置换例数,就有约,2030,万例,膝关节置换适应症,适用于终末期关节疾病的治疗,重度疼痛、关节功能障碍,畸形,关节不稳定,活动度丧失,适应症,骨性关节炎,类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变,血友病性关节炎,创伤后关节炎,肿瘤破坏膝关节、关节重建,膝关节置换绝对禁忌症,绝对禁忌症：,膝关节周围或全身活动性感染,膝关节伸膝功能丧失不能重建,膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正,肢体血管病变,全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等,严重骨质疏松,膝关节置换相对禁忌症,相对禁忌症,年轻、肥胖、高膝关节负荷者,伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可矫正,膝关节有感染史,关节强直且无疼痛,血友病，合并症多,手术目的,恢复下肢正常力线,纠正畸形,解除疼痛,手术原则,垂直于力线安装假体,力线,恢复下肢正常力线,力线：股骨头膝中心踝中心,力线与垂直线夹角,3,度,关节线与垂直线垂直,力线与关节线夹角,87,度,股骨轴线与力线夹角,6,度（外翻角）,胫骨轴线与力线重合,垂直力线安装假体如何截骨？,股骨截骨,胫骨截骨,垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间,胫骨截骨,要求：垂直力线,参考点：胫骨轴线,胫骨轴线与力线重合,操作方法：,垂直胫骨轴线进行截骨,股骨截骨,前后髁截骨,远端截骨,股骨远端截骨,要求：垂直力线,参考点：股骨轴线,力线于股骨轴线有,6,度夹角,操作方法：,以股骨轴线为参考，外翻,6,度进行截骨（外翻角）,股骨前后髁截骨,要求：垂直力线，形成矩形空间,参考点：股骨后髁（关节线）,关节线与胫骨截骨线不平行,操作方法,以关节线为参考旋转,3,度进行截骨（外旋角）,股骨前后髁截骨,参考点：股骨髁间窝线,股骨内外上髁连线,髁间窝线垂直于胫骨截骨线,内外上髁连线平行于胫骨截骨线,操作方法,垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨,手术步骤,手术显露皮肤切口,从膑旁内侧,1/3,处剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露整个膝关节,充分松解软组织纠正各种膝关节畸形,骨膜下分离至后内,/,外侧角,部分切除髌下脂肪垫,松解髌韧带在胫骨结节上内,上部分,将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台,切除残留半月板,手术技术,在股骨远端后交叉韧带附着点前方,1,厘米处钻一个孔（电钻）,钻孔方向在前后位及侧位都平行于股骨干,安装股骨髓内导引器及股骨测量器,测量股骨尺码,:,将股骨髓内导引器插入髓腔,触针直到触及前方皮质,贴紧股骨远端,贴住后髁软骨,.,股骨尺码,:,在两个刻度之间则取小的,.,选择相应大小的股骨远端截骨模块，并安装,对股骨远端进行截骨,对股骨远端进行截骨,安装外旋定位系统,安装测量板块,建立外旋,3:,注意选好左右膝标记来建立给外旋,3,带来参考的小孔,.,股骨的最后割,.,1.,后髁,.,2.,后斜角,.,3.,前髁,.,4.,前斜角,.,5.,髁窝,.,胫骨处理,髓外胫骨切骨导引器定位,髓外胫骨切骨导引器定位,:,1.,切骨板放于胫骨近端中间位,以便调节,.,2.,导引器远端位于踝关节正中央,.,3.,滑动导引器脚,让导引器体部平行前方胫骨干,以保证胫骨切骨后有,7,度后倾斜,.,4.,导引器近端需位于胫骨结节中点的内侧,.,胫骨平台截骨,测量胫骨截骨厚度,2,毫米突起,:,导引臂必需触及缺损髁的最深处,.,10,毫米突起,:,导引臂需触及相对正常髁的软骨面,.,手术技术,内侧平台：平台中央最低点,外侧平台：平台后方最低点,定位截骨模块，并重新确定截骨位置,胫骨截骨（摆锯）,平衡伸直屈曲间隙,伸直间隙,过紧,OK,过松,屈曲间隙,手术技术,截骨,胫骨再处理,用带有髓外定位杆的测量器确定假体的旋转定位,安装基座模块，用环钻开孔，并用松质骨打压器打压松质骨，所产生的隧道用做安装胫骨假体柄,安装假体,安装与股骨假体相适应的假体试模,安装股骨试模,插入垫片,检查关节的力线，屈伸功能及关节的稳定性,脉冲冲洗非常重要,安装胫骨假体并用专用击打器打紧,安装股骨假体并清除骨水泥（骨锤、刮匙、尖刀）,再次检查 缝合切口（放置负压引流、屈曲,7,号线缝合）,总结,顺序：,1,、胫骨截骨；,2,、股骨截骨；,3,、胫骨再处理；,4,、安装假体。,6,个截骨面：胫骨近端、股骨远端、股骨前髁、股骨后髁、两个斜角,3,个角度：胫骨平台后倾角（,7,度）、股骨远端外翻角（,5-6,度）、股骨后髁 外 旋角（,3,度）,yufang,预防手术并发症,常见的错误,错误 结果,假体大小与位置不良 假体软组织撞击,-,疼痛,伸屈间隙不等 关节不稳,-,步态不良,软组织不平衡 关节不稳,-,进行性内外翻,后方屈曲空间不足 活动度受限,-,功能不佳,前方过度填塞,严格选择适应症,病人的评估与教育,熟悉假体系统,正确的手术技术,围手术期疼痛处理与康复,积极的康复流程,并发症的处理与预防,谢谢！,