乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治疗,病例1,患者： 赵* 女，47岁。,主诉： 发现乙肝标志物阳性20余年，乏力纳差伴肝功能异常1周,现病史：患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性，为乙肝“大三阳”，肝功基本正常，未曾治疗。1周前劳累后出现乏力，食欲减退，与当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，门诊按“慢性乙型肝炎中度”收住院，发病来无发热恶心呕吐等。,既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病史，两次剖腹产，,20年前剖宫产输血400ml,，无药物过敏史，预防接种随社会进行。,婚育史：23岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。孕2产2流0，剖腹产。,家族史：父母亲均健在，,母亲患乙肝肝硬化,，1哥体健，,育2子体健,，否认两系三代家族性遗传病史。,体格检查,T,T36.8,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（,-），肝掌征（-），。心肺无异常。腹部平软，全腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。,检查结果,化验单,项目名称2016-11-13,缩写,结果,单位,参考范围,乙肝病毒表面抗原,HBsAg,335.95,IU/ml,0.00-0.05,乙肝病毒表面抗体,HBsAb,3.18,mIU/ml,0.00-10.00,乙肝病毒E抗原,HBeAg,59.22,PEIU/ml,0.00-0.10,乙肝病毒E抗体,HBeAb,0.35,PEIU/ml,0.00-0.40,乙肝病毒核心抗体,HBcAb,30.48,PEIU/ml,0.00-0.70,甲型肝炎病毒抗体,HAV-Ab,阴性(-),阴性(-),丙型肝炎病毒抗体,HCV,阴性+),阴性(-),人类免疫缺陷病毒抗体,HIV,阴性(-),阴性(-),梅毒螺旋体抗体(酶法),TP,阴性(-),阴性(-),项目名称2016-11-13,缩写,结果,单位,参考范围,乙肝病毒DNA定量,HBV-DNA,7.06E+6,IU/ml,5E+2,丙肝病毒RNA,HCV-RNA,4.37E+,5,IU/ml,5E+2,项目名称2016/11/13,缩写,结果,单位,参考范围,总胆红素,TBIL,15.4,umol/L,H,5.1-19.0,直接胆红素,DBIL,6.0,umol/L,H,0.0-6.8,总蛋白,TP,61.2,g/L,L,60.0-80.0,白蛋白,ALB,37.8,g/L,L,35.0-55.0,前白蛋白,PA,5.8,mg/dL,L,21.0-40.0,谷丙转氨酶,ALT,269,U/L,H,0-40,谷草转氨酶,AST,323,U/L,H,8-40,碱性磷酸酶,ALP,161,U/L,40-150,谷氨酰转肽酶,GGT,57,U/L,7-50,腺苷脱氨酶,ADA,17,U/L,4-25,胆碱酯酶,CHE,4743,U/L,L,5000-14000,总胆汁酸,TBA,14.1,umol/L,H,0.0-10.0,间接胆红素,IBIL,9.4,umol/L,H,0.0-17.0,球蛋白,GLO,23.4,g/L,20.0-35.0,肌酸激酶,CK,25,U/L,24-183,乳酸脱氢酶,LDH,196,U/L,114-240,-羟丁酸脱氢酶,HBDH,131,U/L,72-182,肌酸激酶同工酶,CK-MB,17.5,U/L,0.0-25.0,超敏C反应蛋白,hs-CRP,1.37,mg/L,0.00-5.00,辅助检查,彩色多普勒超声诊断意见:,肝脏大小形态正常，,实质回声增粗,；脾脏大小形态正常，脾厚39mm，门脉直径13mm，脾静脉直径7mm；胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。,FibroScan,肝纤维化检查示F2期（8.8）,。,诊断,慢性病毒性肝炎 乙肝丙肝合并感染 中度,思辨：,1诊断有疑问吗？,合并其他病毒感染？ 自免肝？ 肝硬化？,2需要进一步做哪些检查？,其他病毒指标 自免肝抗体 胃镜 其他影像学 组织学,3如何治疗？,护肝治疗,如何抗病毒治疗？,干扰素+利巴韦林,乙肝核苷（酸）类似物（NAs）,丙肝直接抗病毒药（DAAs）,慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）,对,HBV DNA 低于检测下限,，HCV RNA 可检出者参照抗HCV 治疗方案。,HBV DNA 和HCV RNA 均可检出,，应先用标准剂量,PegIFN-和利巴韦林,治疗3 个月，如HBV DNA 下降小于2log10 IU/mL 或升高，建议加用恩替卡韦（ETV） 或（替诺福韦）TDF 治疗；,或换用抗HCV,直接作用抗病毒药物（DAAs）,并加用ETV 或TDF 治疗。,2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识,2016年亚太丙型肝炎诊疗共识,HBV合并HCV感染患者在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占,主导地位：,当HCV是主导复制病毒,时，治疗方案与HCV单独感染时相似 。,在任何时间，若HBV-DNA 水平升高,，应适当进行抗治疗。,当,TDF 与DAAs,或其他可以提高TDF浓度的抗病毒药物共同使用时，需评价基线,肾功能及定期检测肾功能。,TDF、雷迪帕韦(LDV),共同使用时不建议用于 的患者。,该患者抗病毒治疗方案：,1,PegIFN-和利巴韦林,治疗3 个月，后依据HBV-DNA 加或不加ETV/TDF ；,2,ETV/TDF （4年） + DAAs（12周）,常用HCV直接抗病毒药物（DAAs）组合：,索非布韦,SOF(400mg)+雷迪帕韦LDV (90mg),SOF(400mg)+达卡他韦DOC(60mg),SOF(400mg)+维帕他韦VEL(100mg),注意事项：,1 HBV和HCV共感染患者,仅进行抗HCV治疗,，在有效抑制HCV后，可解除HCV对HBV感染的抑制作用，表现为HBV感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者HBV-DNA载量以及HBV病毒学标志物水平。,2,TDF+LDV时注意肾功能。,假设本病例为HBV合并,HIV,感染 而非HCV该如何处理？,推荐意见14：,对于HBV 合并HIV 感染者，若,CD4+T 淋巴细胞500/l 时,，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（ART），优先选用TDF +LAM，或TDF 加,恩曲他宾(FTC),。,CD4+T 淋巴细胞500/l，HIV,暂不需治疗而HBV需治疗时，,用,PegIFN-a或 ADV,抗乙肝病毒治疗.,慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）,推荐意见：,建议HBV并HIV感染者在,高效抗反转录病毒（HAART）治疗,治疗方案中,包含抗HBV药物,同时抗HBV治疗（如含TDF FTC/LAM的治疗方案）。,对暂不宜行HAART治疗患者建议抗HBV治疗可选择ADV与PEG-IFN-。,由于LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗有诱导HIV耐药的风险，此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗,。,2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识,2015年中国艾滋病诊疗指南：,HIV/HBV共感染患者，如,HBV活动需要治疗,时，,无论CD4+T 淋巴细胞高低,均需尽早,HAART治疗,，推荐TDF+LAM方案。如肾功能不全换TDF为ETV。,HBV合并HIV治疗方案,1 如,慢性乙肝需要治疗,者，无论,无论,CD4+T,淋巴细胞高低,均需尽早开始含抗HBV药物的HIV高效抗反转录病毒（HAART）治疗方案;,2若,CD4+T,淋巴细胞,500/l,时,，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始含抗HBV药物的HAART,方案；,推荐,TDF+LAM,/,FTC,方案。,谢 谢！,谢谢大家！,结 语,