wkg第五篇肾小球疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,wkg第五篇肾小球疾病,概述,肾小球病系一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,病因：,原发性：常病因不明,继发性：全身性疾病中的肾小球损害,遗传性：遗传变异基因所致肾小球病,肾小球疾病分类,病因 ：原发性、继发性、遗传性,临床分型,病理分型,概 述,原发性肾小球病的,临床分型,急性肾小球肾炎,AGN,acute,glomerulonephritis,急进性肾炎,RPGN,rapidly progressive,glomerulonephritis,慢性肾炎,CGN,chronic,glomerulonephritis,无症状性血尿和（或）蛋白尿,隐匿型肾炎,latent,glomerulonephritis,肾病综合征,NS,nephrotic,syndrome,原发性肾小球病的,病理分型,一、轻微肾小球病变,minor glomerular abnormalities,二、局灶性节段性病变,focal segmental lesions,三、弥漫性肾小球肾炎,diffuse glomerulonephritis,1、,膜性肾病 MN,membranous nephropathy,2、 增生性肾炎,proliferative glomerulonephritis,1）系膜增生性肾小球肾炎,2）毛细血管内增生性肾小球肾炎,3）系膜毛细血管性肾小球肾炎,4）新月体性和坏死性肾小球肾炎,3、 硬化性肾小球肾炎,sclerosing glomerulonephritis,四、未分类的肾小球肾炎,unclassified glomerulonephritis,微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。,常见试题,原发肾小球肾炎病理分型不包括-C,A、轻微肾小球病变,B、局灶性节段性病变,C、肾病综合征,D、膜性肾病,病因与发病机制,（etiology and pathogenesis）,多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用,病因？,肾小球疾病发病机制,炎症反应,肾小球损伤,始发的免疫反应,体液免疫,细胞免疫,炎症细胞,炎症介质,遗,传,因,素,非免疫、非炎症机制,电子致密物沉积部位,a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,发病机制：(免疫+炎症）,一、免疫反应,1、体液免疫：,（1）循环免疫复合物沉积：外源性抗原如链球菌或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血液循环中形成CIC。,（2）原位免疫复合物形成：血液循环中游离的抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成免疫复合物。如急进性肾炎I型。,（3）自身抗体：如ANCA引起少免疫沉积的肾炎，急进性肾炎型。,2、细胞免疫：微小病变和局灶节段性肾小球硬化症患者循环中存在血管通透因子。,二、炎症反应,免疫反应需要引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状，炎症介导系统可以分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞可以产生炎症介质，炎症介质又可以趋化、激活炎症细胞，二者相互促进相互制约，形成复杂的网络关系。,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,临床表现,蛋白尿,血尿,水肿,高血压,肾功能损害,其他,蛋白尿,正常肾小球滤过膜允许分子量2万4万的蛋白通过。,正常人终尿中蛋白含量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。,毛细血管内皮细胞,基底膜,脏层上皮细胞,滤过膜,分子屏障,电荷屏障,肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）。,蛋白尿：150mg/24h.大量蛋白尿：,生理性蛋白尿,功能性蛋白尿：发热、运动、心衰,体位性蛋白尿：直立体位，女,2 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天）,3 尿异常 血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。,4 水肿 （下行性）,5 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰。,6 肾功能异常 （一过性）,7 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）,诊断,于,链球菌感染后13周,发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等,急性肾炎综合征,表现，伴,血清C3下降,，病情于发病,8周内逐渐减轻,到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。,若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者，应及时做肾活检，以明确诊断。,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病,其他病原体感染后急性肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,系统性疾病肾脏受累,急性肾炎综合征肾活检指征,少尿一周以上或进行性尿量减少伴,肾功能,恶化者,病程,超过两个月而无好转趋势者,急性肾炎综合征伴,肾病综合征,者,治 疗,1 一般治疗：卧床、饮食。（低盐3克）,2 治疗感染灶，清除病灶。（青霉素）,3 对症治疗：利尿剂、透析、降压,4 一般不主张用激素和细胞毒药物,预 后,（prognosis）,多数病人预后良好，呈自限性。,14W内消肿、降压、尿化验好转。,有些尿常规需半年1年恢复正常。,试题举例,链球菌感染的急性肾小球肾炎必备的临床表现：,A、肉眼血尿,B、镜下血尿,C、水肿,D、高血压,试题举例,急性肾小球肾炎的临床表现不符合的是：,A、C3降低,B、可诱发心力衰竭,C、ASO升高,D、高血压持续2个月,急进性肾小球肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 为肾小球肾炎中最严重的类型,由多种原因所引起,起病急骤,病情发展迅速,如未及时治疗90%以上的患者于6 个月内死亡或需依赖透析,肾活检显示大多数肾小球球囊的大部分被,新月体,充斥,故有新月体肾炎之称。,病因和发病机制,原发性急进性肾小球肾炎,继发性急进性肾小球肾炎,由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化),免疫病理分型,型：抗GBM型肾小球肾炎,型：免疫复合物型,型：少免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害,病 理,（pathology),1 肾体积增大,2 肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成,早期细胞性新月体,晚期纤维性新月体,最后发生肾小球硬化,E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，,图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 260,3 免疫病理,I型-线样沉积,型-,颗粒样沉积,型-,无免疫沉积,型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积,型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,临床表现和实验室检查,前驱感染 ，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。 型伴NS， 型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。,、型中青年多见,型中老年男性多见,型患者常有肾病综合症表现,实验室检查,免疫学检查：,型：,抗肾小球基底膜（,GBM,）抗体阳性,型：,CIC,、冷球蛋白阳性，,C3,降低,型：,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）阳性,B,超：双肾增大,诊断标准,1 急性肾炎表现+进行性肾功能+病理,2 分型,型 抗GBM抗体（+）,型 CIC（+）+C3 ,型 ANCA （+）,3 双肾增大,诊断,急性肾炎综合征,肾功能急剧恶化,新月体性肾小球肾炎,原发性急进性肾炎,除外系统性疾病,病理,鉴别诊断,引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病,急性肾小管坏死,急性过敏间质性肾炎,梗阻性肾病,引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病,继发性急进性肾炎,原发性肾小球病,治疗,早期作出病因诊断和免疫病理分型,强化治疗,对症治疗,强化,血浆置换,疗法,甲泼尼龙,冲击伴,环磷酰胺,钠,水,潴,留,高,血,压,急,肾,衰,感,染,治 疗,强化治疗,（一）强化血浆置换疗法（清除血浆内产生的抗体）,适应症 、 型，应早期应用,（Scr型型,强化治疗是否及时,新月体数量及类型,年龄,病例：,患者，男，22岁，水肿、进行性少尿1周，血压155/100mmhg，双下肢水肿，尿RBC20-40/hp，尿蛋白+，CR：679umol/l，抗GBM阳性，肾活检提示：新月体肾炎，其发病机制：,A：循环免疫复合物沉积引起的体液免疫,B：原位免疫复合物形成的体液免疫,C：细胞免疫,D：高血压、高血脂等非免疫因素,chronic glomerulonephritis,1 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征。,2 病程长 缓慢 持续进展,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，,病情迁延,，病变,缓慢进展,，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,疾病表现多样化,：病理类型不同、病期不同、主要临床表现不同,病因和发病机制,1 由多种病因、不同病理的原发肾炎构成,2 仅少数由急性肾炎而来,3 主要与免疫炎症损伤有关,4 高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进,病 理,多种病理类型。,主要为系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。,最终转化成硬化性肾小球肾炎。,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,临床表现和实验室检查,起病缓慢、隐匿,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,肾功能减退,有急性发作倾向,发展为慢性肾功能衰竭,乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等,血压增高,肾功能异常：BUN,S,cr,增高，C,cr,降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化,贫血,诊断标准,尿化验异常，水肿及高血压病史达,1,年以上,。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断。,不到,1,年者：呈急性肾炎综合征,.,仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。需行肾活检。,鉴别诊断,1、,继发性肾小球疾病（狼疮肾炎、过敏性紫癜肾病、糖尿病肾病）,2. 遗传性肾炎 如Alport综合征,3. 其他原发肾小球病：隐匿性肾炎、感染后急性肾炎,4. 原发性高血压肾损害,5. 慢性肾盂肾炎,治疗,主要目的,：,防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状,防治严重合并症。,不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标,采取综合治疗措施,综合治疗措施,1、积极控制高血压和减少蛋白尿,高血压,和,蛋白尿,是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素,高血压治疗目标：,尿蛋白,1g/L,血压,125/75mmHg,尿蛋白,1g/L,血压,130/80mmHg,尿蛋白治疗目标：争取减少至,1g/L,综合治疗措施,2、限制食物中蛋白及磷入量,优质低蛋白饮食+必需氨基酸/,酮酸,3、应用抗血小板聚集药,4、糖皮质激素和细胞毒药物,一般不主张积极应用，但尿蛋白较多，且无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。,5、避免加重肾脏损害的因素,感染、劳累、妊娠、肾毒性药物等,6、,对症治疗（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）,治 疗,限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压,ACEIARBCCB利尿剂,应用血小板解聚药,对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）,避免有害于肾的因素,糖皮质激素和细胞毒药物,根据病理类型，尿蛋白，肾功能，等决定是否可用,预 后,最终进展至尿毒症。主要取决于病理类型，也与治疗及保养有关。,无症状性血尿或（和）蛋白尿,定义：无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。,可由多种病理类型的原发性肾小球疾病所致,如轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等，多较轻，但小部分病理改变并不轻微,临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害,1 血尿和（或）蛋白尿而无任何症状,2 排除生理性、继发性、遗传性,诊断标准,