急性心肌梗塞循证医学

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗塞的循证医学,1,AMI循证医学 制定AMI诊疗指南 循证医学 修订诊疗指南 降低AMI的病死率,2,阿司匹林,1 作用机制,AS TXA,2,AMI,2 适应症,3 临床试验（见表1）,3,试验名称 随访时间,治疗组,对照组,P n/N % n/N % ISIS2 5周 804/8587 9.4 1016/8600 11.8 0.001 PARIS1 41月 81/810 10.5 52/406 12.8 NS PARIS2 23.4月 76/1563 4.9 81/1565 5.2 0.05 AMIS 38月 197/2267 8.7 181/2257 8.0 NS 合计 1158/13227 8.8 1330/12828 10.4 0.001,表1 阿斯匹林对AMI死亡率的影响,4,抗血小板药物,b,/a受体拮抗剂,1作用机制,2适应症,3大规模临床试验（表2）,5,表2 ,b,/a受体拮抗剂对心血管事件发生率（%）的影响,试验名称 总例数 随访时间 治疗组 对照组 P值,EPIC（1997） 2099 30天 9.8 12.8 0.05,EPILOG(1997) 2792 30 5.3 11.7 0.001,EPISTENT(1997)2399 30 6.1 10.8 0.001,TAMI-8 (1993) 70 7天 13.0 20.0,AMIT(1999) 200 30天 2.0 9.2,ADMIRAL(1999)300 30天 11.0 20.0,合计 7860 7.8 14.2 0.01,6,b,/a受体拮抗剂安全性,试验名称 治疗组 对照组 P值,ADMI 2.6 4.0 NS,EPISTENT 1.4 2.0 NS,EPIC 7.7 4.5 NS,EPILOG 3.5 3.1 NS,表3 ,b,/a受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（%）,7,华法令,1作用机制,2安全性,3临床试验（表4、5）,8,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%） 阿斯匹林组（%） P值,Pak Smith等(1986)1214 37月 15.0 20.0 0.05,合计4618 11.4 13.5 0.05,表4 华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响,9,表5华法令与阿斯匹林对AMI的,再梗发生率的影响,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%） 阿斯匹林组（%） P值,Pal Smith等 1214 37月 13.5 (82/607) 15.5 (94/607) 0.05,ASPECT 3404 37月 6.7 (114/1700) 14.2 (242/1704) 0.01,合计 4618 8.5 (196/2307) 14.5 (336/2311) 0.01,10,华法令,安全性,试验名称 例数 随访时间 华法令组（%） 阿斯匹林组（%） P值,Pal Smith等 1214 37月 11.4(69/607) 4.1(25/607) 0.05,合计 4618 6.2(142/2307) 1.9(44/2311) 0.01,表6 与阿斯匹林大出血发生率比较,11,硝酸盐类制剂,1作用机制,2适应性,3禁忌症,4临床试验（表7）,12,表7 硝酸盐类对AMI死亡率的影响,试验名称 入选 随访,治 疗 组,对 照 组,P值,时间 时间 n/N % n/N %,SNMI 12h 1月 9/163 6.0 20/165 12.0 0.05,VACS 24h 3月 60/407 17.0 77/405 19.0 NS,PINMI 12h 3月 11/56 20.0 11/48 23.0 NS,INGMI 9.5h 3月 24/154 16.0 44/156 28.0 0.01,ISIS-4 24h 5周 1913/27369 6.98 1981/27428 7.22 NS,GISSI-3 24h 6周 617/9453 6.53 740/9853 7.51 NS,合计 2634/37602 7.00 2873/38055 7.55 NS,13,ACEI,1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；,2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；,3、,减轻或预防心肌和血管重塑；,4、,抗动脉粥样硬化作用：,（1）,血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；,（2）,卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；,（3）,ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。,5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。,6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。,14,1适应性 2禁忌症 3临床试验（表8）,ACEI,15,表8 ACEI对AMI死亡率的影响,试验名称 入选 随访,治疗组,对照组,P,时间 时间 n/N % n/N %,ISIS-4 24h 35D 1886/27442 6.87 2008/27382 7.33 0.04,GISSI-3 24h 42D 597/9435 6.33 673/9460 7.11 0.05,CCS-1 36h 28D 572/6323 9.06 613/6308 9.72 0.22,CONSENSUS-224h 30D 219/3044 7.19 2486/46196 7.55 0.30,CONSENSUS-2 180D 312/3044 10.25 286/3046 9.39 0.26,AIRE 3-10D 450D 170/10441 6.93 222/9822 2.61 0.05,SAVE 3-16D 1260D 228/1115 20.45 275/11116 24.64 0.01,合计3765/483237.794077/482948.440.05 _,Borber等(1975) 普萘洛尔 500 90天 17.0 15.2 0.05 +,NTS(1978) 塞吗洛尔 1884 28天 12.3 6.1 0.05 +,BHAT(1980) 普萘洛尔 3837 25.1月 9.8 7.2 0.05 +,Julian等 普萘洛尔 1456 1年 8.9 7.3 0.05 +,合计 8273 9.1 7.3 0.05 +,18,试验名称 药物 例数 观察时间 治疗组 对照组 P值,PREMIS(1984)普萘洛尔 735 27小时 4.1 3.8 0.05,ISIS-1(1985) 普萘洛尔 16027 7天 9.8 13.9 0.05,LIT(1987) 美多心安 2395 18月 3.5 4.5 0.05,APSI(1990) 醋丁洛尔 607 12月 5.7 11.0 0.05,BMS(1995) 美多心安 800 3月 8.7 9.1 0.05,BBPP(1998) 普萘洛尔 13679 21天 9.8 13.9 0.05,合计 40021 6.6 13.9 0.01,表10 -受体阻滞剂对AMI死亡率的影响,19,钙拮抗剂,1作用机制,2适应性,3临床试验(表11),20,试验名称 药物 总例数 随访时间 治疗组（%） 对照组（%）,SPRINT(1988) 硝苯地平 2276 21天 5.8(65/1130) 5.7(165/1146),TRENT(1986) 硝苯地平 2871 30天 10.2(146/1429) 9.3(134/1442),NNMT(1984) 硝苯地平 227 42天 8.9(10/112) 8.7(10/115),MDPIT(1991) 硫氮卓酮 2466 25月 13.5(167/1232) 13.5(166/1234),DRNQN(1986) 硫氮卓酮 576 14天 3.8(11/287) 3.1(9/289),INTERCEPT,(2000)硫氮卓酮 874 6月 1.6%(7/430） 1.4%(6/444）,NORDIL(2000)硫氮卓酮 10881 4.5,年 0.52%（28/5410） 0.46% (25/5471）,DAVIT-2(1986)维拉帕米 1775 16月 11.1(98/878) 13.8(124/897),DAVIT-1(1984)维拉帕米 1436 6月 12.8(92/717) 13.8(100/719),合计 23382 5.37(624/11625) 6.3(739/11757),注：以上各组P值均0.05,表11 钙拮抗剂对AMI死亡率的影响,21,溶栓疗法,1疗效,2时间窗,3年龄问题（表12）,22,溶栓组（%） 对照组（%）,6h） ,既往用过SK ,有CABG史 ,心源性休克 ,院前疗用 ,费用限制 ,27,合并用药,ISSI-3比较了SK 、r-tPA、APSAC三种溶栓剂的疗效的同时，还比较在溶栓基础上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了对比研究,加阿斯匹林组5周病死率为10.5%，脑出血发生率0.4%,肝素+阿斯匹林组5周病死率为10.0%，P0.05，脑出血发生率为0.6%,脑出血发生率比较 P0.01,28,介入治疗,适应症,临床试验（表17）,介入治疗+药物治疗,29,表17 介入治疗对AMI住院期间死亡率的影响,试验名称 总例数,药物组,介入组,n/N % n/N %,PAMI-1(1995) 395 12/195 6.5 5/200 2.5,ECSG-4 367 6/184 3.0 13/183 7.0,SWIFT 800 31/631 5.0 10/169 5.8,SIAM 324 10/166 6.0 14/158 8.9,PAMI-2(1949) 908 34/908 3.7,DANAMI(1997) 1008 18/505 3.6 22/503 4.4,Garciae等 312 2/312 0.6,南京市一院 718 31/402 7.7 12/316 3.7,合计 4832 108/2083 5.2 107/2749 3.9,注：以上各组P值均0.05,30,结束语,1AMI的治疗是一项综合性治疗,2根据病人具体情况，制订治疗方案,3,结合本单位实际情况制订切实可行的治疗方案。,4AMI 在治疗方案制订后应加强监护，及时发现病情变化，据变化的情况，重新修订方案，以适应病情变化。,31,谢谢诸位！,32,