心脏瓣膜病-崔英华版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏瓣膜病,valvular heart disease,济宁医学院附属医院,心内监护室,崔英华,教学目的,掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则；,熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断及手术适应证；,了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查方法及治疗上的新进展。,心脏瓣膜,平面示意图,心脏血流动力学示意图,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血,坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,心脏瓣膜病（,valvular heart disease,）,概述,瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液反流,瓣膜狭窄,-,心腔压力负荷增加,瓣膜关闭不全,-,心腔容量负荷增加,概 述,瓣膜受累情况：,最常受累为二尖瓣，约占,70,；,二尖瓣,+,主动脉瓣,，,占,20,30,；,单纯主动脉瓣病变为,2,一,5,；,三尖瓣和肺动脉瓣,，少见。,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis, MS,CASE 1,男性，4,4,岁，农民。,胸闷、心悸2月，加重1周。,CASE 1,2月前始于,活动后,如上3楼等出现,胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸,，休息可稍缓解，症状进行性加重，,近10天,症状明显加重，,稍事活动即出现胸闷,，,并偶有阵发性夜间呼吸困难,，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。,近3月有游走性大关节红肿热痛,。,印 象？,胸闷、呼吸困难,：,肺源性,心源性,其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病,与活动相关，可能,肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等,阵发性夜间呼吸困难,心源性？,心力衰竭？,心悸原因,心脏搏动增强,心律失常,心脏神经症,阵发性发作,心律失常可能性大,游走性大关节红肿热痛,风湿性关节炎,总 体 印 象,心源性疾病,：,心衰、心律失常,风湿性关节炎,互相关系？,体 格 检 查,P110次/分 R18次/分 P110/70mmHg,半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR1,1,9次/分，律,，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿,舒张期隆隆样,小水泡,短拙,不大呈梨形,绝对不齐,强弱不等,二尖瓣,辅助检查,胸片,心 电 图,第二天心电图,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？,初步诊断是什么？,心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况？,该疾病有哪些危害？,如何治疗？,最常见原因：,风湿热,男,/,女,1,：,2,风湿热,MS,Etiology,女性,患者占,2/3,95%,5%,荚膜：透明质酸酶,细胞壁：,M,蛋白、,M,相关蛋白,N-,乙酰葡糖胺,细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑,/,尾核,心肌,A,组,链球菌,链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变,相同的抗原性，产生免疫交叉反应,链球菌感染诱导的异常免疫反应,环形红斑（箭头处）,皮下小结（标示处）,1992,年修订的,Jones,诊断标准,主要表现 次要表现 链球菌感染证据,心脏炎 发热,多发性关节炎 关节痛,咽拭子培养阳性,舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性,皮下结节,CRP,阳性 抗链球菌的抗体滴度增高,环形红斑,P-R,间期延长,2,项主要表现，或,1,项主要指标伴,2,项次要表现者，可诊断为风湿热。, 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。, 主要表现为心脏炎者，,P-R,间期延长不再作为次要表现,。,Jones,标准的例外,有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一,的应考虑风湿热,:,排除其他原因的舞蹈病,;,无其他原因可解释的隐匿性心脏炎,;,以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或,几个次要表现时提示风湿热复发。,风湿热,瓣膜,交界处,粘连,(30%),瓣膜,游离缘,粘连,(15%),腱索,粘连,(10%),以上部位,复合病变,(45%),MS,Pathology,Normal,MS,MS,Pathophysilogy,正常成人二尖瓣口面积,4.0-6.0 c,轻度二尖瓣狭窄,中度二尖瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,1.5-2.0,c,1.0-1.5,c, 1.0,c,MS,Pathophysilogy,左房压力,肺循环压力,右心室压力,三部曲,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,MS,左心房压升高、被动后向传递,肺小动脉收缩（,功能性,）,肺血管床闭塞（,器质性,）,MS,Pathophysilogy,MS,患者,肺动脉高压,产生机制,MS,临床表现,Symptoms,呼吸困难,(dyspnea),咳血,（,haemoptysis),咳嗽,(cough),声嘶,(,hoarseness,),早期最常见的症状,瓣口面积,0.12s,伴,切迹，,P,V1,终未负向电量增大； 肺高压时可有右室肥厚。,V1,II,MS ECG,左房增大呈“二尖瓣型,P,波”,MS ECG,右室增大,MS,超声心动图典型改变,M,型：,二尖瓣,城墙样,改变,二维：,二尖瓣前叶,圆拱状,、后叶活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连；瓣口面积缩小,连续多普勒：,计算跨瓣压差和瓣口面积,经食管超声：,检出左房及左心耳血栓,心脏,M,超模式图,前叶,后叶,M,超：正常二尖瓣运动,前叶,后叶,城墙样改变,M,型,超声,MS,二维超声,前叶圆拱状,瓣叶增厚粘连、瓣口缩小,MS,经食管超声,左心耳血栓,MS,诊断,心尖部舒张期隆隆样杂音,X,线,/,心电图示左心房增大,超声心动图特征,确诊,MS,MS,鉴别,诊断,与能引起,舒张期隆隆样杂音,的疾病鉴别：,经二尖瓣的血流增加,Austin-Flint,杂音,左房粘液瘤,（杂音随体位改变）,MS,并发症,心房纤颤：,常见、相对早期发生,急性肺水肿：,重度,MS,的严重并发症,右心衰竭：,晚期常见并发症,血栓栓塞：,发生率,20%,感染性心内膜炎：,较少见,肺部感染：,常见,MS,治疗,一般治疗,并发症的处理,介入和手术治疗,MS,一般治疗,预防风湿热复发,预防感染性心内膜炎,无症状者定期复查、避免剧烈活动,有呼吸困难者休息、限盐、利尿,MS,并发症处理,大量咯血：,坐位、镇静、利尿,急性肺水肿：,坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄,血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂,洋地黄仅用于,MS,伴房颤及快速心室率者，窦律无益,注意事项,MS,并发症处理,心房颤动,控制室率，争取复律，预防栓塞,血动学稳定：控制心室率,血动学不稳定：立即电复律,有指证：复律,无指证：控制室率,+,抗凝,心室率控制目标：,静息时：,70,次,/,分左右,活动时：,90,次,/,分左右,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,MS,介入和手术治疗,经皮球囊二尖瓣成形术,:,单纯,MS,首选,闭式分流术：,直视分离术,:,严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓,瓣膜置换术,:,严重瓣叶或瓣下结构钙化,合并二尖瓣关闭不全,已被经皮球囊二尖瓣成形术取代,A,B,C,D,MS,经皮球囊二尖瓣成形术,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态,MS,预后,药物治疗年代存活率,:,无症状诊断后,10,年存活率,84%,有轻症状者,10,年存活率,42%,中重度症状,10,年存活率,15%,心衰、栓塞、感染性心内膜炎,主要死因,手术及介入治疗,：,明显改善症状与预后,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,Mitral regurgitation, MR,CASE 2,男性，,7,6岁，退休教师。,胸痛,10,小时，呼吸困难,4,小时入院。,患者,10,h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续,3,h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。,4,h前始感,胸闷，呼吸困难,，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊,。,既往史：高血压,20,余年，最高,180/100mmHg,未正规服药,吸烟,40,年，,20,支/d。,体 格 检 查,P109次/分 R,22,次/分,B,P1,9,0/70mmHg,偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进,主动脉可闻及_。,向左下扩大,收缩期吹风样,收缩早期喀喇音,印 象？,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,冠心病：心梗、心绞痛,主,A,夹层,心包炎,呼吸系统疾病,肺梗塞,气胸,肺炎、肺癌,纵隔疾病,其他,冠心病,心梗？,胸闷、呼吸困难,心衰？,胸 片,心脏彩超,LVEDD 59mm,LVESD 40mm,LVEF 34%,二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂,左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄,心电图,血生化检查,血常规示,白细胞1.1*1012/L,N75%,心肌酶示,CKMB300IU/L,明显升高,肌钙蛋白示明显升高,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？,初步诊断是什么？,心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况？,该疾病如何治疗？,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,Introduction,瓣膜装置,二尖瓣正常关闭有赖于,二尖瓣装置,的各个成分、以及,左心室结构,和功能的完整性,根据病程进展速度，临床上分为,急性、和慢性,MR,MR,Introduction,一、瓣叶,1.,风湿性损害最为常见,2.,二尖瓣脱垂,3.,感染性心内膜炎破坏瓣叶,4.,肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动,5.,先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,病因,二、瓣环扩大,1.,左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大,2.,二尖瓣环退行性变和钙化,三、腱索,先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）,四、乳头肌,AMI,并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,MR,病理生理,Pathophysilogy,急性,MR,无足够时间代偿,LVEDP,及,LAP,急剧升高,较快发生肺淤血、肺水肿,MR,病理生理,Pathophysilogy,慢性,MR,通过,Frank-Starling,机制代偿,EF,较长时间维持正常,LVEDP,及,LAP,无明显上升,失代偿出现左心衰、全心衰,MR,临床表现,Clinical manifestations,Symptoms,急性,MR,轻度：,轻度劳力性呼吸困难,严重：,左心衰、肺水肿、休克,慢性,MR,轻度：,可终身无症状,严重：,疲乏（,fatigue,）,心悸（,palpitation,）,呼吸困难（,dyspnea,）,疲乏无力突出,MR,临床表现,Signs,P,2,亢进,、,S,4,阳性,心尖部收缩期低调、递减型杂音,心尖部全收缩期高调、一贯型杂音,慢性,MR,急性,MR,典型二尖瓣脱垂：,喀喇音,+,收缩晚期杂音,腱索断裂：,收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性,前叶关闭不全：,左腋下及左肩胛区传导,后叶关闭不全：,胸骨左缘和心底部传导,MR,实验室检查,laboratory examination,胸部,X,线,(chest X-ray),心电图,(ECG),超声心动图,(Echocardiography),放射性核素心室造影,左心室造影,胸部,X,线,chest-X ray,急性,MR,慢性,MR,心影多正常,明显肺淤血征,左房左室增大,晚期肺淤血征,急性肺水肿,X,线表现（蝴蝶状影,）,急性,MR,肺水肿,X,线征象,MR,超声心动图,M,超和二维超声,不能,确定关闭不全,彩色多普勒诊断,MR,敏感性,几乎可达,100%,，通过测定,LA,内最大反流束面积半定量反流程度：,8cm,2,：重度,MR,彩色多普勒探测到,LA,内反流束,MR,诊断,急性,MR,慢性,MR,病史,+,症状,+,杂音,X,线明显肺淤血,超声心动图确诊,心尖部典型杂音,X,线,LA,、,LV,增大,超声心动图确诊,MR,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全,室间隔缺损,主、肺,A,瓣狭窄,梗阻性肥厚型心肌病,MR,并发症,心房颤动,(,atrial fibrillation),：,见于,3/4,的慢性重症,MR,感染性心内膜炎：,较,MS,常见,栓塞：,较,MS,少见,心力衰竭,二尖瓣脱垂并,MR,：,猝死,MR,治疗,内科治疗 术前过渡措施,外科治疗 根本措施,人工瓣膜置换术、瓣膜修复术,急性,MR,治疗目的：,降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因,主要药物,：,硝普钠、利尿剂,MR,治疗,慢性,MR,内科治疗,预防感染性心内膜炎及风湿活动,无症状定期随访,心房颤动：多数只需满意控制室率,心力衰竭：限盐、利尿、,ACEI,、洋地黄,MR,治疗,慢性,MR,外科手术,人工瓣膜置换术,二尖瓣修复术,有症状或,LV,功能障碍后换瓣能提高存活率，但效果不如单纯,MS,或主动脉瓣疾患,适应证：非风湿性、非感染性、非缺血性,MR,MR,预后,药物治疗年代存活率,:,慢性重度,MR 5,年存活率,80%,10,年存活率,60%,单纯二尖瓣脱垂无明显反流 预后良好,年龄,50,岁、明显反流、瓣叶冗长增厚、,左心室左心房增大者预后较差,手术治疗,：,明显改善症状与预后,急性,MR,：,不及时手术死亡率极高,主动脉瓣狭窄,Aortic stenosis,CASE 3,贾某某，男，59岁，工人。,发作性胸骨后不适伴头晕1年余，再发2天。,CASE 3,患者于1年余前开始出现发作性胸骨后不适，呈烧灼感，伴有头晕、眼黑，多于快走、上坡、重体力活动时发作，持续1-2分钟左右，经休息后可缓解，症状发作时不伴有心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无晕厥、肢体活动不灵等，起初未重视。,约2天前患者上山过程中再发胸骨后烧灼样不适，并放射至咽喉部出现烧灼感，且伴有头晕、眼黑，随即晕倒，当时意识清醒，持续2分钟左右症状缓解。今为求进一步诊疗特来我院。,既往史：否认高血压病、糖尿病病史。,吸烟：,20,余支,/,日,30,余年，已戒烟,1,年余。,饮酒：,100-150mL/,日,30,余年。,CASE 3,查体：T36.7 P74次/分,R18次/分,BP126/92mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第二肋间可闻及III/6级收缩期杂音，向颈部传导，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶无明显异常。,胸片无明显异常。,心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。,冠脉造影结果示：,LAD,直接开于左窦，开口可见偏心斑块，管腔狭窄,30-40,；,LCX,开口于右窦，未见明显狭窄及阻塞；,RCA,较小，管腔不规则。,辅助检查,讨论以下问题,患者阳性体征有哪些？,初步诊断是什么？,主动脉瓣区收缩期杂音还可见于哪些情况？,该疾病有哪些危害？,如何治疗？,病因病理,Etiology and Pathology,风心病,：,无,单纯,的风湿性主动脉瓣狭窄,先天性畸形：,最常见为,二叶,瓣畸形,退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,65,岁以下成人,单纯,主动脉瓣狭窄多考虑病因,2,65,岁以上老人,单纯,主动脉瓣狭窄多考虑病因,3,提示,主动脉瓣,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,血流动力学,发生发展过程,心肌代偿过程,正常瓣口,3cm,2,失代偿时,1cm,2,病理生理,Pathophysilogy,正常人主动脉瓣口面积,3.0cm,2,瓣口面积,1.0cm,2,时跨瓣压差显著,1.5cm,2,1.0cm,2,：轻度狭窄,1.0cm,2,0.75cm,2,：中度狭窄,瓣口,0.75cm,2,：重度狭窄,主要代偿方式：,左室壁进行性、向心性肥厚,临床表现,Clinical manifestations,Symptoms,典型主动脉瓣狭窄三联征：,呼吸困难,（,dyspnea,）,90%,心绞痛,（,angina pectoris,）,60%,晕厥,（,syncope,）,30%,临床表现,Clinical manifestations,Symptoms,严重主动脉狭窄引起,心肌缺血,（,angina pectoris,）,的机制,:,左心室壁增厚 左室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌耗氧,左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少,舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉,左心室舒张末期压升高致舒张期主动脉,-,左心室压差降低,冠状动脉灌注压降低,临床表现,Clinical manifestations,Symptoms,晕厥,（,syncope,）机制,运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加,运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降,运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降,运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少,Signs,望诊,：心尖搏动有力,触诊,：抬举样心尖搏动，收缩期震颤,叩诊,：心浊音界正常或稍向左下增大,听诊,：,胸骨右缘,2,、,3,肋间收缩期喷射 性、粗糙、吹风样杂音，向颈部传导,迟脉,：（,pulse tardus,）,动脉脉搏上升缓慢、细小而持续,临床表现,Clinical manifestations,实验室检查,laboratory examination,胸部,X,线：,正常,心电图：,（,左心室肥厚及继发,ST-T,改变、心律失常）,超声心动图,左心室造影,主要确诊手段,主动脉瓣狭窄超声心动图检查,M,型：,缺乏敏感性及特异性,二维：,确定瓣叶数目、大小、,厚度、活动度,连续多普勒：,计算跨瓣压差和瓣口面积,主动脉瓣增厚、开放受限,二维超 声,主动脉瓣狭窄左室高电压,心电图表现,左心室肥厚伴有劳损,诊断,典型杂音,+,超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄,+,关闭不全,/,二尖瓣病变：,风心病,单纯主动脉瓣狭窄,65,岁：,退行性老年钙化性病变,鉴别诊断,先天性主动瓣上狭窄,:,左锁骨下杂音最响,向胸骨右上缘和右颈动脉传导,喷射音少见,.,先天性主动瓣下狭窄,:,常合并轻度主动脉瓣关闭不全,无喷射音,.,梗阻性肥厚型心肌病,:,胸骨左缘最响,不向颈部传导,有快速上升的重搏脉,.,与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别,心律失常,:10%,心脏性猝死,:1-3%,感染性心内膜炎,:,不常见,体循环栓塞,：少见,心力衰竭,胃肠道出血,：多见于老年瓣膜钙化者,并发症,治疗,management,内科治疗,mandical treatment,目的：,缓解症状、观察进展、择期手术,措施：,预防感染性心内膜炎,无症状定期复查,心房颤动尽可能复律,心绞痛小量应用硝酸酯类,心力衰竭：,限盐,+,洋地黄、慎用利尿剂、,禁用,小动脉扩张剂和,受体阻滞剂,治疗,management,外科及介入治疗,外科手术,Surgical Treatment,人工瓣膜置换术：,成人钙化型,瓣膜整型术：,儿童、青年非钙化型,临床应用范围局限,经皮球囊主动脉瓣成形术,预后,可多年无症状，,出现症状后的平均寿命仅,3,年,晕厥后为,3,年，心绞痛为,5,年,心力衰竭,90mmHg,者应用降压药物,3.,无症状者限制体力活动，定期随访,4.,积极纠正心房颤动和治疗心律失常,5.,心力衰竭：限盐、利尿、,ACEI,、洋地黄,6.,心绞痛 可用硝酸酯类药物,7.,如有感染及早积极控制感染,8.,梅毒性主动脉炎：青霉素治疗,治疗,外科治疗：,根本措施,人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,慢性者,外科治疗,瓣膜置换术,预后,急性者,不及时手术，常死于左心衰竭,慢性重症者,5,年存活率,75%,10,年存活率,50%,症状出现后病情迅速恶化,心绞痛者,5,年内死亡,50%,严重左心衰竭者,2,年内死亡,50%,手术治疗,：,明显改善症状与预后,四种瓣膜病特征对比,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,symptoms,左心衰症状,右心衰症状,无症状,疲乏无力,呼吸困难,三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）,心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状,murmur,心尖部舒张期杂音,心尖部收缩期杂音,主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音,主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音,Austin-Flint,杂音,cardiac sound,S,1,增强,OS,S,1,减弱,S,1,正常,S,1,减弱,other signs,二尖瓣面容,迟脉,周围血管征,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,受累部位,左房,-,右室,左房,-,左室,左室,左室,X-,ray,梨形,向左扩大,心影可正常,靴形,ECG,二尖瓣型,P,波,房颤,左心房增大、左室肥厚劳损,左室肥厚劳损,左室肥厚劳损,Echocardi-ography,城墙样改变,左心房内收缩期高速反流束,主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大,左心室全舒张期反流束,四种瓣膜病特征对比,感染性心内膜炎,infective endocarditis,157,CASE 4,患者，男，,57岁，,BMI 22.86kg/m,2,。,主诉：间断发热,20余天。,现病史,患者于,20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38,，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。,患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达,38,，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞,11.76,10,9,/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。,158,159,既往史,于,2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。,否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。,160,生命体征和辅助检查,体温,(T)36.7,，脉搏,(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。,血常规：白细胞,11.7610,9,/L，中性粒细胞百分比76.9%；,血钾,3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。,凝血酶原时间,32S，D二聚体257ng/mlDDU。,161,入院第,2天：,查体：,患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管。,心脏彩超,：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。,讨论以下问题,患者初步诊断是什么？,病因及发病机制有哪些？,该疾病有哪些临床表现？,该病有哪些危害？,明确诊断还需进行哪些相关检查？,诊断标准有哪些？,该疾病如何治疗？,Infective endocarditis,（,IE,）,概念：,微生物,microbe,心内膜,endocardium,赘生物,vegetation,瓣膜,间隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,Infective endocarditis,（,IE,）,分类,：,特 征,急 性,acute,亚 急 性,subacute,中毒症状,明 显,轻,病 程,数天至数周,数周至数月,感染迁移,多见,少见,病 原 体,金葡菌,草绿色链球菌,Infective endocarditis,（,IE,）,自体瓣膜心內膜炎,native valve endocarditis,人工瓣膜心内膜炎,prothetic valve endocarditis,静脉药瘾者心内膜炎,endocarditis in intravenous drug abusers,病 因,etiology,链球菌,65%,亚急性,草绿色,葡萄球菌,25%,急 性,金黄,少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,链球菌,葡萄球菌,高压腔,瓣口,先天缺损,低压腔,病理机制（亚急性）,：,一、血流动力学,主动脉,主动脉瓣关闭不全,瓣叶的,心室面,赘生物形成,病理机制（亚急性）,：,二、,NBTE,（非细菌性心内膜炎）：内皮,受损,胶原暴露,血小板聚集,血小,板沉积,非细菌赘生物形成,三、菌血症：皮肤粘膜感染,细菌入血,四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁,殖。,病理,p,athogenesis and pathology:,心内感染,(,赘生物的形成，导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂致瓣膜关闭不全）,和局部扩散,（致瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂和化脓性心包炎）,赘生物碎片脱落致栓塞,（组织器官梗死、动脉管壁坏死）,血源性播散,（菌血症的存在,）,免疫系统激活引起,（脾大、肾小球肾炎、关节炎）,IE,赘生物,正常主动脉瓣,IE,主动脉瓣,赘生物,临床表现,clinical manifestations:,发热,全身不适、食欲不振、盗汗、,头痛、背痛、心衰和栓塞症状,。,心脏杂音,基础心脏病,继发瓣膜损害,临床表现,clinical manifestations:,线状出血,Osler,结节,Janeway,损害,Roth,斑,瘀点,周围体征,三、,瘀点,petechiae,指和趾甲下线状出血,splinter hemorrhage,眼,底,视,网,膜,病,变,Roth,斑：视网膜出血的中心为白色斑片。,Osler,结节,指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway,损害,手掌、足底无痛性出血斑,临床表现,clinical manifestations:,动脉栓塞,脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞,非特异性症状,1,脾大,splenomegaly,2,贫血,anaemia,3,杵状指,/,趾,并发症,complication,急性,心肌梗死,化脓性,心包炎,心肌炎,心肌脓肿,心力衰竭,心脏,一、,并发症,complication,二、细菌性动脉瘤,脑、内脏、 四肢,近端主动脉,并发症,complication,三、迁移性脓肿,肝、脾、骨髓、神经系统,并发症,complication,四、神经系统,:,脑栓塞,脑细菌性动脉瘤,脑出血,中毒性脑病,脑脓肿,化脓性脑膜炎,并发症,complication,五、肾脏,1,、肾动脉栓塞，,肾梗死,2,、局灶性和弥漫性,肾小球肾炎,3,、肾脓肿,实验室和其他检查,Laboratory investigations and other tests,常规检验,1,、血尿、轻度蛋白尿,2,、贫血,免疫学,丙球,20%,、免疫复合物,80%,类风湿因子,50%,补体,血培养,Bloocl Cullure,亚急性,未经治疗：第,1,日间隔,1,小时采血,3,次培养,次日无细菌生长再采血,3,次即开,始治疗,已用抗生素：停药,27,日采血治疗；,急性：入院即采血,3,次，之后马上治疗。,血培养,心电图,electrocardiography,急性心肌梗死,传导异常,五,.,心脏彩超,基础疾病：,瓣膜病、先心病,赘生物：,经胸壁,50%,75%,经食道,95%,心内并发症：,瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、,瓣周脓肿、心包积液,二尖瓣前叶赘生物,IE,经食管超声心动图,赘生物,Duke,诊断标准,主要诊断标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。,超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,诊断与鉴别诊断,次要诊断标准,：,基础心脏病或静脉滥用药物史,发热，体温,38,血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及,Janeway,损害,免疫反应：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,斑及类风湿因子阳性,血培养阳性，但不符合主要诊断标准,超声心动图发现符合,IE,但不符合主要诊断标准,鉴别诊断,急 性,金黄色葡萄球菌、淋球菌、,肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症,亚急性,急性风湿热、系统性红斑狼疮、,左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、,结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,IE,Management,内科治疗,外科治疗,抗微生物药物应用,人工瓣膜置换,+,赘生物清除,治疗,treatment,一、抗微生物药物治疗原则：,早期,应用,充分,用药：,杀菌性、大剂量、长疗程,静脉,用药为主,病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素,病原微生物已分离时，据药敏结果,感染性心内膜炎的治疗,经验治疗是指细菌培养尚未有结果时的用药原则和方法。,经验治疗,因此时细菌培养结果尚不知晓，故更应该考虑全面周全。,急性者：,萘夫西林氨苄西林,亚急性者：,青霉素庆大霉素,（一）,感染性心内膜炎的治疗,.,青霉素敏感,草绿色链球菌,牛链球菌,肺炎球菌,已知结果,青霉素敏感者对策,青霉素,: 400,万,u,q6h,头孢曲松,: 2g iv q12h,（二）,感染性心内膜炎的治疗,2.,青霉素不确定,草绿色链球菌,牛链球菌,肺炎球菌,已知结果,青霉素不确定对策,青霉素,:,400,万,u,q4h,庆大霉素,:,160240mg,（二）,感染性心内膜炎的治疗,3.,青霉素耐药,厌氧链球菌,粪链球菌,微小链球菌,已知结果,青霉素耐药对策,青霉素,: 3000,万,u,持续,庆大霉素,: 160240mg/,日,万古霉素,: 1g,静滴,q12h,（二）,感染性心内膜炎的治疗,4.,耐药球菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,已知结果,金葡菌治疗对策,萘夫西林,: 2g iv q4h,苯唑西林,: 2g iv q4h,头孢唑林,: 2g iv q6h,（二）,感染性心内膜炎的治疗,5.,真菌感染,主要应用两性霉素,B,和氟胞嘧啶。,已知结果,真菌感染对策,两性霉素,B,：首日,1mg,，之后每日递增,35mg,，直至,2530mg/,日。,氟胞嘧啶,:,100150mg/kg.d q6h,（二）,治疗,treatment,二、人工瓣膜置换术适应症,严重瓣膜反流致心力衰竭,真菌性内膜炎,血培养持续阳性或反复复发,反复发作大动脉栓塞，赘生物,10mm,主动脉受累致房室传导阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后,prognosis,自然病程： 急性,4,周内死亡,亚急性,6,月,细菌学治愈 五年存活率,60%,70%,复发：,10%,在治疗后数月或数年再发,预后,prognosis,不良因素：,心力衰竭,主动脉瓣损害,肾功能衰竭,革兰阴性杆菌或真菌致病,瓣环或心肌脓肿,老年,预后,prognosis,死亡原因：,心力衰竭,肾功能衰竭,栓塞,细菌性动脉瘤破裂,严重感染,预防,prevention,易患因素,短暂性菌血症,预防,人工瓣膜置换术后,感染性心内膜炎史,体,肺循环分流术后,心脏瓣膜病,先天性心脏病,链球菌,口腔、上呼吸道,泌尿、生殖、消化道,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎,prothetic valve endocarditis,早期,晚期,时 间,术后,60,天内,术后,60,天以后,致病菌,葡萄球菌,表皮多于金黄,链球菌,草绿色,起 病,急性暴发,亚急性,人工瓣膜心内膜炎,prothetic valve endocarditis,诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征,血培养同一种细菌阳性结果至少,2,次,预后不良,难治愈：延长疗程，加庆大,早期手术,静脉药瘾者心内膜,endocarditis in intravenous drug abusers,年轻男性,皮肤 金黄色葡萄球菌,正常瓣膜，三尖瓣,50%,急性 迁移性感染灶,脓毒性肺栓塞,祝大家学习愉快！,