围手术期处理

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围手术期处理,(Perioperative evaluation and management),1,目的要求,1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。,2,熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。,重点和难点,手术前特殊准备，手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录、手术后各种不适的处理。手术后并发症的处理。,2,概 述,手 术 “,双 刃 剑,”,概 念,围手术期（,perioperative period）,Patient enter ward, cure, go home.,手术前期（,preoperative phase),手术中期 (,intraoperative phase),手术后期 (,postoperative phase),3,概 述,围手术期处理的目的,术前准备:,全面检查病人，根据情况采取相应的措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手术,术后处理:,采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复,4,概 述,手术分类,根据时限,择期手术,限期手术,急症手术,根据手术目的,诊断性手术,治疗性手术,姑息性手术,美容性手术,5,手术性质分类,急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。,限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。,择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。,6,概 述,对病人手术耐受力的判断,病人分类,第一类：,耐受力良好,第一级：良好,第二级：较好,第二类：,耐受力不良,第三级：较差,第四级：很差,7,围手术期处理,术前准备,术后处理,术后并发症的处理,8,术前准备,一般准备,特殊准备,9,术前准备,一般准备,心理准备,生理准备：,适应手术后变化的锻炼,输血和补液,预防感染,热量、蛋白质和维生素,胃肠道准备,其他,10,心理准备：术前谈话,1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规,2. 准确：用语规范，不留歧义,3. 全面：包括各种情况、结果、措施,4. 负责：体现医务人员高度的责任心,5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术,6. 理解：认识疾病和手术应有的风险,7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间,8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握,可控制性,（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）,不了解恐惧了解配合治疗,11,预防感染,严格无菌操作规则,预防性应用抗生素：,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工,制品,的手术；脏器移植术。,12,胃肠道准备,成人从术前12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。,涉及胃肠道手术者，术前,l2,日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需用3盐水进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。,如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备：,13,结直肠手术的术前准备,饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前12天进流质少渣高热量饮食。,肠道清理：术前每日普通灌肠，手术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。,泻剂的应用：石蜡油、甘露醇,肠道抑菌药物的应用：于术前23天开始口服，以减少术后并发感染的机会。,维生素,K,的补充。,14,术前准备,特殊准备,营养不良,心脏病,高血压,呼吸功能障碍,肾疾病,肝疾病,内分泌功能,血液系统,免疫系统,15,常规检查,Blood RT+BG +BT + CT,BS,LFT,Urine analysis,Blood K,+,Na,+,CL,-,Ca,+,BUN Cr,EKG,CXR,16,心血管系统,EKG（心电图）,运动平板试验,Holter监测（ 24 小时动态心电图监测）,心脏彩超,冠脉造影,胸片,心肌酶谱,17,18,心脏病,手术前准备的注意事项：,长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。,伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。,有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。,19,心脏病,手术前准备的注意事项：,急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。,心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。,20,呼吸系统,屏气试验,呼吸功能测定,血气分析,胸片、胸透或颈椎正侧位片,纤支镜检查,痰细菌学检查及痰培养,21,22,呼吸系统,术前准备,停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。,应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。,痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前35日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。,23,麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。,重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。,急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉,24,肾功能,Urine analysis （,尿液分析） 或,Urine RT （,尿液常规）,Blood K,+,Na,+,CL,-,Ca,+,Mg,2+,P,3+,（,血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷,）,Blood BUN Cr (,尿素氮 肌酐),尿比重,尿培养+药敏,IVP(,排泄性尿路造影),彩超,25,26,营养和代谢状态,体重,皮下脂肪的厚度,血浆白蛋白,27,肝功能,LFT（肝功能常规）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/G,B超、彩超,CT,MRI、MRCP,ERCP,DSA,28,内分泌系统,BS（血糖）,UA (血尿酸),T3 T4 TSH,GH PRL ACTH,29,血液系统,Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常规） 或 Blood analysis（血液分析 ）,外周血细胞形态,凝血功能（PT PTA KPTT BT CT）,骨髓穿刺或骨髓活检,肝、脾B超,30,术后处理,一般准备、医嘱,卧位,活动与起床,饮食和输液,缝线拆除,引流物处理,各种不适处理,31,先根据麻醉来选择,颅脑：头高脚低斜坡卧位,颈胸手术:高半坐卧位,腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位,脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位,休克病人：平卧位或下肢抬高20,头抬高5,肥胖病人：侧卧位,32,原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐渐增加。,休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动,33,非腹部手术 ：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应来决定,腹部手术：尤其胃肠道手术,2448,小时禁食,34天肠鸣音恢复后：少量流质饮食全量,56天半流质饮食,79天恢复普通饮食,禁食时间短：全量补液,禁食时间长：静脉营养,34,拆除时间：,头面颈:45日 下腹部、会阴部：67日,胸背部、上腹部、臀部：79日,四肢：1012日（近关节处延长12天）,减张缝线：14日,切口愈合分级：甲级 乙级 丙级,手术切口分类：,I,类,II,类,III,类,切口愈合记录方法：,I/,甲,II/,甲,II/,乙,III/,丙,35,疼痛:24小时内最剧烈，23日后明显减轻。,发热：3日内，一般不超过38.5。,恶心、呕吐：麻醉反应。,腹胀：胃肠道功能受抑制。,呃逆：神经中枢或膈肌直接受刺激引起。,尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯。,36,术后并发症的处理,术后出血,切口感染,切口裂开,肺不张,尿路感染,下肢深静脉血栓形成,37,术后出血可以发生在：手术切口、空腔脏器及体腔内,临床表现与诊断：,预防：手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前检查术野有无出血。,治疗：一旦确诊都需再次手术止血。,38,临床表现与诊断：,预防与治疗：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效的抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。,39,主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点。如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。,临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开：前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂,40,预防：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线,应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用,治疗：再次手术减张缝合。,41,临床表现：,诊断：胸部,X,线可以确诊。,预防：术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸术前2周停止吸烟鼓励咳嗽防止误吸,治疗：鼓励病人深吸气、多翻身，帮助咳痰，雾化吸入，抗感染，必要时气管切开,42,临床表现：尿痛、尿频、尿急、排尿困难；尿液中有红细胞、脓细胞；女性病人可出现发冷发热，肾区疼痛。,预防和治疗：及时处理尿潴留，如潴留尿量超过500,ml，,应放导尿管持续引流。 严格无菌操作。 抗感染。 保持充足的尿量。,43,44,