围术期抗菌药物临床应用管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用管理之,围手术期预防应用抗菌药物指南,1,感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。,2,一、手术部位感染(SSI)的定义及诊断标准,（一）定义：,SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部,医院感染的15，,占,外科病人医院感染的3540。,SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,3,一、手术部位感染(SSI)的定义及诊断标准,（二）手术部位感染的诊断标准：,1切口浅部感染,2切口深部感染,3器官腔隙感染,4,手术部位感染的诊断标准,1切口浅部感染：,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层,分泌物培养出致病菌,；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。,缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。,5,手术部位感染的诊断标准,2切口深部感染：,术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染。,6,手术部位感染的诊断标准,3器官腔隙感染：,术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。,7,二、手术切口的分类,SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为,4类,(其中II+III类相当于原来的II类)，见表1：,8,表1 手术切口分类,列 别 标 准,I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。,II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。,III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。,IV类（严重污染感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,9,不同切口的感染率有显著不同,按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据统计，,清洁切口感染发生率为1，,清洁污染切口为,7，,污染切口为,20，,严重污染感染切口为,40。,确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,10,三、手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌是,葡萄球菌,(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是,肠道杆菌科细菌,(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是,内源性或外源性,的，,大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。,皮肤携带的致病菌多数是,革兰阳性球菌,，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开,胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌,，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。,在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,11,四、预防性应用抗生素的适应证,抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，,大多无须使用抗生素,。,预防应用抗生素主要适用于II类即清洁染切口及部分污染较轻的III类切口手术。,已有严重污染的,多数III类切口及IV类切口手术,(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，,不属于,预防,用药范畴。,12,四、预防性应用抗生素的适应证,预防性应用抗生素的具体适应证是：,(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用,人工材料或人工装置,的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；,13,四、预防性应用抗生素的适应证,预防性应用抗生素的具体适应证是：,(3),清洁大手术，手术时间长（超过3h），创伤较大（失血量大于1500ml），或涉及重要器官,、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4),病人有感染高危因素,如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。,14,四、预防性应用抗生素的适应证,此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。,15,五、预防用抗生素的选择,选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择,相对广谱，效果肯定,，(,杀菌剂,而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,头孢菌素,是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是,葡萄球菌,，一般首选,第一代头孢菌素,如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是,革兰阴性杆菌，,则多使用,第二代头孢菌素,如头孢呋辛，,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。,16,五、预防用抗生素的选择,下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有,厌氧菌污染,，须同时覆盖厌氧菌。一般是在,第二、三代头孢菌素基础上,加用针对,厌氧菌的甲硝唑,。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。,17,五、预防用抗生素的选择,病人对,青霉素过敏,不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用,克林霉素,，针对革兰阴性杆菌可用,氨曲南,，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。,万古霉素一般不作预防用药,，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。,喹诺酮类,在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。,下消化道手术除术中预防用药外。术前一日,要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。,不主张术前连用数日。,18,表2 各类手术预防用药选择,手 术 预防用药选择,头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定,经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑,心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛,神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松,血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定,腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定,应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛,骨科手术(包括用螺钉、钢板、 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛,金属、关节置换),胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松,胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑,胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦,阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑,结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,19,六、预防应用抗生素的方法,1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前,30min(麻醉诱导时)开始给药,，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。,不应在病房应召给药，而应在手术室给药,。,2、,应静脉给药，30min内滴完，,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度,20,六、预防应用抗生素的方法,3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为,12h,，因此，如手术延长到,3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。,如果选用半衰期长达,78h的头孢曲松，则无须追加剂量。,21,六、预防应用抗生素的方法,一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用,一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h,。,连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中发现已存在细菌性感染，,手术后应继续用药直至感染消除。,22,七、预防SSI的其他措施,尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：,1、尽量,缩短手术前住院时间,，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会,2、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等,23,七、预防SSI的其他措施,3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前,在手术室即时剃毛。,4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。,切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。,24,七、预防SSI的其他措施,5、,可放可不放的引流物尽量不放,，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。,6、,局部用生理盐水冲洗,创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，,但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,25,谢 谢！,26,