ICU感染与抗菌药应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU感染与抗菌药应用,ICU医院感染类型与危险因素,感染来源分：,内源性（自身）感染（endogenous infection）,外源性（交叉）感染,感染部位分：下呼吸道感染、 泌尿道感染、,腹部感染、伤口感染、血源感染；感染与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌（败）血症等。,ICU医院感染类型与危险因素,CCU、SICU、RICU及NICU感染发病率不同。,外科ICU：泌尿道感染、血液感染、伤口感染和腹腔感染居多。,内科ICU：肺部感染最常见。,ICU获得肺部感染,肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染,诱因：器械操作、,麻醉、,气管切开、,呼吸机或药物应用等,使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。,病原菌：,G-杆菌约占60.%。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌,G+球菌占28.5%，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。,厌氧菌、需氧菌混合感染,真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、CMV等；,典型肺炎表现：,X 线示肺斑片状阴影。,支气管炎、气管炎X线无异常阴影。,医院感染肺炎病死率达35%，免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率-高达70%以上。,尿路感染,含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。,无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关菌尿症达37.3%56.0%。,病原菌：G-菌占80%。肠杆菌科和假单胞菌。 G+菌占20%，D组链球菌及金葡菌、真菌,诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。,典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或WBC3个/高倍视野，尿细菌计数10,5,/ml。,血管导管相关性感染,院感败血症35%-45%发生在ICU，血管内导管相关感染NICU最高，达1.4/1000例.日，CCU、内科ICU为6.9/1000例.日，综合ICU、外科ICU为5.3/1000例.日。,易患因素 ：1岁以下、60岁以上；白细胞少；免疫治疗；皮肤破损；严重基础疾病；远距离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。,ICU获得感染病原学特点,细菌：95%为细菌，60%-65%为G-菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌,G+菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、B组链球菌,真菌：念珠菌属，条件致病真菌、隐球菌。,病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹-水痘病毒、肝炎病毒、CMV、轮状病毒、冠状病毒等。,寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。,常见病原菌特点,常见院感病原菌主要是条件致病菌。,多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加。,特别是MRSA和表皮葡萄球菌（MRSE）报道日益增多。,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株，有的菌耐药性很强，很难清除。,ICU获得性感染的预防与控制,ICU特殊环境、收治特殊对象（宿主）及采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。,基础病、病情程度及免疫状态等难干预。,特殊诊疗操作是抢救治疗必需的；,抗菌药物合理应用等可以实现。,环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。,ICU获得性感染的预防与控制,消毒：,呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节,螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期（24-48H）更换消毒，更换时防止冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干过程避免污染,主机部分消毒较困难，可用甲醛蒸汽消毒，但对金属有致锈及腐蚀作用。,可用环氧乙烷消毒。,ICU获得性感染的预防与控制,严格无菌操作,接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应洗手、截手套。,导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防污染。,ICU获得性感染的预防与控制,合理使用抗菌药物,根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动态变化，抗菌药物的吸收、分布、排泄、半衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌活性用药，以及不良反应等。,ICU获得性感染的预防与控制,加强监测：,监测器械及患者呼吸道定植菌，交叉感染流行或耐万古肠球菌感染，应追溯感染源并隔离患者。,改善宿主状态：,加强营养，重建免疫防御机制等。,合理使用抗菌药物,细菌耐药性,随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。,临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威胁。,细菌耐抗菌药物现状,80年-耐药G+菌、真菌。,90年-MRSA,VRE，PRP,多重,耐药结核菌。,抗菌药物耐药机制,突变耐药（染色体介导的耐药）,质粒介导的耐药,耐药性发生机制,突变耐药性,由染色体介导；,物理因素诱发；,化学因素诱发；,遗传基因DNA自发突变。,对某种或相似抗生素耐药，,耐药性恒定，与药物接触无关。,如MRSA、耐药肺炎球菌、G-菌等。,质粒介导的而药性,广泛存在于G-、G+细菌。,分型：接合型质粒（细菌间接合转移）,非接合型质粒（转化、转导）,微生物间耐药质粒转移方式：,转化、转导、接合、,异位或转座。,耐药性发生机制,1.产灭活酶或钝化酶：,-内酰胺酶 200多种，,氯霉素乙酰转移酶,氨基甙钝化酶 G-菌产生,2.抗菌药物渗透障碍：,3.抗菌药物作用靶位改变：,4.细菌代谢改变及环境变化等。,产 生 灭 活 酶 或 钝 化 酶,-内酰胺酶常见类型,细 菌 底 物 染色体 质粒,头孢菌素酶 MIR-I MOX-I 肠杆菌科 头孢菌素,+ -,(AMPC),CMY-1,-2 克雷伯菌 氨曲南,青,头孢类,tem1-2,shv-1 肠杆菌科 青霉素,头孢 +,oxa1-3 肠杆菌科 苯唑西林 -,pse1-4， 大肠杆菌 羧苄西林 - +,ESBL,tem3-29,42,43 肠杆菌科 超广谱 - +,SHV2-9,PER-1 克雷伯菌 酰胺类 - +,金属酶,CTX-MI,M2,MEN-1,氯脓杆菌 羧苄西林 + +,青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉维酸 +,产生灭活酶或钝化酶,氯霉素乙酰转移酶：,某些金葡菌、表葡菌、D-链球菌、G-菌可产生此酶，使氯霉素转化为无活性的代谢物。,氨基糖甙钝化酶：,多由质粒控制，基本由G-菌产生。产生灭活酶是细菌耐药的重要机制。（包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶等）.,抗生素渗透障碍,细胞壁障碍或细胞膜透性改变，抗生素不能进入胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能。,G-菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中,类酯多糖蛋 白复合物成非特异性屏障,所致。,G+菌耐多粘菌素，是因多粘菌素难透过细菌厚细胞壁所致。氨基糖苷抗生素难穿透肠球菌等G+菌细胞壁, 与青霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的细菌有协同作用。,抗生素作用靶位改变,改变靶位酶 如细菌可改变体内二氢叶酸合成酶，使酶与磺胺药亲和力引起耐药。,改变靶位生理 导致对,抗生素耐受,，如某些链球菌和G-菌可,降低其粘肽成分,保持细菌形态和活力中的重要作用，使耐青霉素类。,复制靶位 获抗生素耐药性，如肺炎链球菌、金葡菌能改变其青霉素结合蛋白结构或产生新的青霉素结合蛋白，后者与-内酰胺类亲和力降低而耐药。,其他耐药性原因,细菌代谢状态改变:,营养缺乏或外界环境变:,如MRSA产新的,青霉素结合蛋白PBP-2，,与-内酰胺类抗菌素等亲和力降低，故对所有-内酰胺类耐药，仅对万古霉素敏感。,大量抗菌药物应用: 杀灭敏感菌后，,耐药菌,大量繁殖成优势菌，可导致各种难治性感染。,细 菌 耐 药 机 制 示 意 图,细菌耐药性防治,建立细菌监测网，掌握耐药性资料。,严格掌握用药指征，,掌握局部、联合及预防用药指征。,防止耐药菌交叉感染，隔离耐药菌感染者。,质粒消除、耐药质粒结合转移抑制研究。,抗菌药物合理应用,抗菌药物类型与作用机制,抗菌药选用原则,特殊细菌感染的治疗,值得注意的几个问题,抗 菌 药 物 类 型 与 作 用 机 制,类 型 药物举例 作用机制,-内酰胺 青,、,头孢类 抑胞壁后期合成 繁殖期杀菌,磷霉素类 抑胞壁早期合成 繁殖期杀菌,糖肽类 万古霉素,替可拉林 抑胞壁中期合成 繁殖期杀菌,氨基糖苷 庆大霉素,丁氨卡那 抑制蛋白合成 静止期杀菌,大环内脂 红,、,阿齐 抑制蛋白合成 快效抑菌,抗 菌 药 物 类 型 与 作 用 机 制,四环素类 强力霉素 抑制蛋白合成 快效抑菌,氯霉素类 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌剂,林可霉素类 克林霉素 抑制蛋白合成 广谱抑菌,氟喹诺酮类 氧氟沙星 抑DNA合成 静止期杀菌,磺胺类 SMZ 抑叶酸、DNA 静止期抑菌,利福霉素 利福喷叮 抑RNA合成 静止期抑菌,链阳菌素,普鲁斯丁/喹奴斯丁,抑制RNA合成 高浓度杀菌,抗 菌 药 物 作 用 机 制 示 意 图,抗菌药选用原则,2.熟悉选药适应症、抗菌活性、药动学,3.根据患者生理、病理及免疫状态用药：,新生儿、老年人、孕妇、,肝功能减退,肾功能减退,免疫缺陷。,抗菌药物经验选用,感染来源：院内感染,院外感染,感染部位：,浅表感染/深部感染,全身感染/局部感染,膈肌以上/膈肌以下感染,抗菌药物经验选用,G+球菌:,PNC,苯唑青,大环内脂,庆大,G-杆菌: 氨苄,庆大,氯,唑啉,第2,3代头孢,氟喹诺;,绿脓杆菌:,庆大,丁卡,喹诺酮,头孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克定,泰能等,厌氧菌:,甲硝唑, PNCG, 克林霉素,深部真菌: 酮康唑, 氟康唑, 5-FC,;,联合用抗菌药物,优点：,连续阻断作用 SMZ+TMP叶酸代谢双重受 阻抗菌活性.,作用于不同点 青与氨苄青作用于PBP3,美西 林作用于PBP2.,增强抗菌作用 抗胞壁药+氨基苷疗效.,减少耐药性 TMP,RFP,SM单用细菌基因,突变,合用突变率1/万.,酶抑制剂应用 克拉维,联合用抗菌药物,适应症：,混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染；,严重感染: 败血症、SIE，难治性感染；,长期用药易耐药: 抗结核合用可阻止或延缓抗药性。,减轻毒副作用: 两性霉素B+ 5-FC治隐球菌脑膜炎。,联合用抗菌药物,用药原则：,仅用于少数病例；,合用后可实现协同或累加作用；,一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性；,根据体外抗菌药敏试验选用。,降阶梯治疗,De-Escalation Therapy,针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗:,遗漏主要的致病菌,致病菌已产生耐药,适应症:,院内感染中危及生命的严重病例,目的:,最快速的重击以迅速控制感染,降阶梯治疗,De-Escalation Therapy,方法:,细菌学未明的严重医院感染,快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗,获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药,使用有针对性的窄谱抗生素,特殊细菌感染的治疗,1.MRSA,糖肽类：,万古霉素30mg/kg/d,分2-3次,静滴。,壁霉素(teichoplanin),转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H,组织分布好,95%肾排,对肾毒性小(0.1%)，,耳毒性万古，严重感染万古无效者，,第1天 400mg,i,m, or iv,q12h.,第2天后400mg/d(6mg/kg)，可,与利福平合用,合用可拮抗。,其他：泰能、氟氧头孢、阿米卡星等。,特殊细菌感染的治疗,常耐许多抗菌药，尤以MRSE感染难治。,严重CNS感染-万古霉素。,置换心瓣膜SIE-万古+庆大(或+利福平)6周。,特殊细菌感染的治疗,3.耐万古霉素肠球菌(VRE),氨苄或万古，SIE用：,氨苄: 对庆大、链霉素高度耐药且-内酰酶(-)者. 12g/d,8-12W。,万古+庆大: -内酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，疗程6W。,特殊细菌感染的治疗,3.耐万古霉素肠球菌(VRE),链阳菌素,+瓣膜术:,耐万古与氨基甙而-内酰胺酶(+)株有效。,链阳菌素：,普鲁斯丁/喹奴斯丁,Qinuspristin+dalfopristin,两成份为3:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h。,药理:两组份核糖体50S亚基蛋白质合成,快速杀菌。,值得注意的几个问题,严格控制用药情况,观察处理不良反应,病情治疗,下列情况严格控制用药,病毒感染,发热待诊,皮肤粘膜局部用药,预防用药：风湿热复发、流脑、疟疾、结核、菌尿症、外科手术、严重烧伤、介入性操作等。,观察处理不良反应,毒性反应,变态反应,二重感染,病情治疗,维持内环境平衡:,水电解质及酸碱平衡,对症治疗:降温，维护呼吸、循环、心、脑、肾功能。,去除感染灶:,脓肿切开、引流,支持治疗：,谢 谢,抗菌药物不良反应,-内酰胺类,过敏反应 皮疹,过敏性休克,发热,支气管痉挛,肾毒性 肾小管坏死,以一代头孢为主,菌群失调 以三代头孢常见,出血倾向 头孢1-4代(哌酮,拉氧头孢)vitK1,亚胺培能 胃肠反应和AST、ALT,WBC,谢谢观赏！,2020/11/5,58,