接触性皮炎湿疹

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/11/6,#,接触性皮炎和湿疹,Contact Dermatitis,and,eczema,1,教学,目的,:,掌握接触性皮炎的定义、临床,表现、,治疗原则,；掌握湿疹的定义、分期、临床表现,诊断和治疗原则；熟悉特殊类型湿疹的临,床表现；了解湿疹的病因。了解特应性皮,炎的,特点,学习指导,：,重点,：接触性皮炎的临床表现和治疗,原则,；湿疹的分期、临床表现和,治疗,难点,：接触性皮炎的机制；湿疹的,分期,2,接触性皮炎概念,接触性皮炎（,contact dermatitis,）是由于皮肤或粘膜,单次,或,多次,接触,外源性物质,后，在接触部位甚至以外的部位发生的,炎症性,反应。,3,一、病因,能引起接触性皮炎的物质很多，主要有动物性、植物性和化学性,三种,。有些在低浓度时为致敏，但浓度增高时，则具有毒性和刺激性。,1,动物性,：动物的毒素、昆虫的毒毛，如斑蟊、毛虫等。,2,植物性,：有些植物的叶、茎、花、果等或其产物可引起接触性皮炎。植物的种类比较多，各地区差异很大，常见者有漆树、荨麻、除虫菊、补骨脂、猫眼草等。,4,病因,3,化学性,：这是接解性皮炎的,主要,原因，多数属于,变态反应,性，少数属于原发性刺激。品种繁多，主要有,金属及其制品,如镍、铬；,日常生活用品,如肥皂、洗衣粉、皮革、塑料及橡胶制品等；,化妆品,如化妆油彩、染发水、香膏等；,外用药物,如汞剂、磺胺制剂、抗生素软膏、清凉油等；,杀虫剂,及,除臭剂,；各种化工原料如汽油、油漆、机油、染料等。在这些化学性的物质中，有些是直接接触其原料或生产过程中的中间产品而发生，但大多数是使用其制成品而致敏感发病，例如因穿着塑料鞋引起的皮炎，可以是由塑料本身或是塑料制品中添加的颜料致敏所致。有些物质接触后需经日光照射而致敏，即光感性接触性皮炎。,5,二、发病机理,接触性皮炎的发病机理，可分为,原发性,刺激和,变态反应,两种。,1,原发刺激性接触性皮炎,接触物,对皮肤有,强烈的刺激性或毒性,，,任何人,接触该物质后均可发生皮炎，这种刺激称原发性刺激或毒性刺激。原发性刺激又可分为两种，一种是,刺激性很强,，接触后在短时间内发病，如强酸或强碱等化学物质所引起的皮炎；另一种是,刺激性较弱,，由较长时间接触后发病，如肥皂、有机溶剂等所引起的皮炎。,6,2,变态反应性接触性皮炎,属于,型迟发性变态反应,；,接触物基本上是无刺激的，此类接触性皮炎的抗原，大多数是简单化学物质，属,半抗原,，必须与表皮细胞,膜蛋白,（载体蛋白）结合成,完全抗原,后才能引起机体的敏感,7,变态反应性接触性皮炎,半抗原与表皮细胞膜蛋白结合物，被,郎格汉斯细胞,（,LCs,）所捕获、消化为,肽片,，与,LCs,表面的,MHC,类抗原分子（,HLA-DR,）结合，携带抗原的,LCs,通过淋巴回流至局部,淋巴结,，呈递给,CD4,+,T,细胞,，使淋巴细胞致敏，并进一步,增殖、分化,为为,记忆,T,细胞和,效应,T,细胞，并随血流向全身播散，此过程称为,诱导期,，约需,4,天,的时间。,8,变态反应性接触性皮炎,CD4,+,T,细胞具有识别,MHC,类抗原和结合特异性接触性抗原的,T,细胞受体的特性。,在,LCs,向,CD4,+,T,细胞呈递抗原过程中，,LCs,还同时表达,ICAM-1,、,LFA-3,（,lymphocyte function-associated antigen,）、,B7,等黏附分子，分别与淋巴细胞膜上的配体,LFA-1,、,CD2,、,CD28,结合，成为,第二信号,完成致敏反应,。,9,变态反应性接触性皮炎,致敏后,的机体，当,再次,接触同类抗原后，经过与上述致敏诱导期相同的过程，与特异性致敏,CD4,+,T,细胞（主要是,Th1,细胞）发生反应，即进入,二次反应阶段,（,激发期,）。一般在,24-48,小时内产生明显炎症反应。与抗原发生反应的,Th1,细胞，合成并释放,IL-2,）、,IFN-,、,IL-4,等细胞因子，促使细胞增生，扩大免疫反应，活化细胞毒性细胞、自然杀伤细胞及巨噬细胞，引起表皮海绵形成及真皮炎性细胞浸润、毛细血管扩张及通透性增加。表皮细胞受到破坏，而产生丘疹、水疱甚至大疱的急性皮炎表现。,10,变态反应性接触性皮炎,近来发现在变态反应性接触性皮炎中还存在一种,IgE,介导的,即刻型,（,型,）超敏反应。由于表皮,LCs,具有高亲和力,IgE,受体，在接触蛋白质、花粉等抗原后可引起接触部位的湿疹样皮肤损害,11,临床表现,皮炎,表现一般,无特异性,，由于接触物的,性质,、,浓度,、,接触方式,及,个体的反应,性不同，发生的皮炎形态、范围及严重程度也不相同。,轻症时,局部呈红斑、丘疹、丘疱疹，,重症时,红斑肿胀明显，并出现水疱或大疱，疱壁紧张，内容澄清，水疱破裂则有糜烂、渗液和,结痂。,如为,烈性刺激,，可使表皮,坏死,，甚至深及真皮发生,溃疡,。,12,临床表现,皮炎发生的部位及范围与接触物接触部位一致，境界非常明显，接触性皮炎发生部位与主要接触物,参见,附表,。,当皮炎发生于,组织疏松部位,如眼睑、口唇、包皮、阴囊等处，则,肿胀明显,而无鲜明的边缘。但如接触物为气体、粉尘，则皮炎呈弥漫性而无一定的鲜明界限，且多在身体的暴露部位，如两手背及面部。有时可由于搔抓等将接触物带至身体其它部位，使远隔接触部位也发生相似的皮疹。机体高度敏感时皮炎蔓延且范围广泛。,13,临床表现,自觉症状大多有,瘙痒,和,烧灼感,或,胀痛感,，少数严重病例可有全身反应，如发热、畏寒、恶心及头痛等。,本病的病程,有自限性,，一般于去除病因后，处理得当，约,1-2,周,痊愈。但,再接触,过敏原时可再发。反复接触或处理不当，可以转为亚急性或慢性皮炎，呈红褐色苔藓样变或湿疹样改变。,14,附表,接触性皮炎发生部位与常见接触物,部位,主要接触物,头面,染（烫）发剂、头油、人造革帽沿内衬、眼镜架、化妆品、喷射杀虫剂、植物花粉等,颈,衣领或围巾中染料、项链等,腋,除臭剂、除汗剂、消毒剂等,躯干,衣料、洗涤剂、肥皂、金属吊带等,臀、阴部,漆便桶、染色裤、避孕用具、卫生巾等,手、腕,橡胶手套、肥皂、洗涤剂、手表带、手镯、生产中接触的物质,脚,染色袜、塑料鞋等,15,16,17,18,19,20,21,22,特殊,类型的接触性皮炎,1,尿布皮炎,（,diaper dermatitis,）主要是因尿布更换不勤，,细菌分解尿液,，产生较多的,氨,刺激皮肤引起的接触性皮炎。主要发生于婴儿的,阴部,、,会阴部,及,臀部,等处，有时延至腹股沟及下腹部。损害常呈大片,潮红,、,丘疹样皮炎,，边缘清楚与尿布包扎方式一致，严重时可发生,溃疡,。,23,特殊,类型的接触性皮炎,2,季节性接触性皮炎,（,seasonal contact dermatitis,）是一种季节性反复发作、由花粉引起的接触性皮炎，好发于,春、秋,季节，女性多见。发病机理可能是接触到空气中散播的,花粉抗原,而引起的一种,IgE,介导的皮肤,迟发型,超敏反应。皮疹多局限于颜面，表现为轻度,红斑,、,水肿,，少数见半米粒大小的红色,水肿性丘疹,；有时可见,湿疹样改变,，轻度,苔藓化皮疹,，时伴少许,糠秕样鳞屑,；有时仅表现为,眼周,或,颈部,红斑，水肿不明显。皮疹常伴瘙痒，每年反复发作，可自行消退。血清总,IgE,及特异性,IgE,水平升高，,花粉斑贴试验阳性,可有助于诊断。,24,实验室检查,斑贴试验,是诊断接触性皮炎的,最简单,的方法。,据估计，生活环境中有,85000,种以上的化学物质在一定环境条件下具有刺激性，其中,2800,种已证明可引起接触过敏。在临床上不少患者不能在病史中接供可疑致敏原。因此，许多国家通过调查，将,最常接触,或,最易引起过敏,的化学物制成,系列试剂,并,标准化,，称为标准筛查系列变应原，以供临床寻找可疑致敏原时应用。南京医科大学根据我国的具体情况研制出的一套适合临床应用的标准筛查系列变应原已在国内广泛应用。,25,诊断,一、,病史,:,发病前有明确接触史。,二、,临床特点,在,接触,的部位突然发生,境界清楚,的急性皮炎，除去病因后，经适当处理皮损很快消退。,三、,斑贴试验,当病因不明或有多种接触物质接触，需行,斑贴试验,以明确病因。,26,治疗,一、一般治疗,首先是寻找,致敏原因,，迅速,脱离,接触。当接触致敏物质或毒性物质后，立即用大量清水将接触物洗去。避免搔抓。,二、外用治疗,据,皮损炎症,情况，选择适当的,剂型,和,药物,。,27,外用治疗,1,急性,皮炎轻度红肿、丘疹、水疱而,无渗液,时用,炉甘石洗剂,；,渗液少,时可外用,锌氧油,，有,感染,时加用,0.5%,新霉素,；,渗出多,时可用,1,：,20,复方醋酸铝,溶液,、,3%,硼酸溶液或,:5000,高锰酸钾溶液作,冷,湿敷,。,28,外用治疗,2,亚急性,皮炎可用,2%,5%,糠馏油或其它焦油类的,乳剂,或,糊剂,，还可用各种,糖皮质类固醇霜剂,。,29,外用治疗,3,慢性,皮炎可选用各种,糖皮质类固醇霜剂,或,软膏,。有,感染,时应在外用药物中加入,抗生素,如新霉素、杆菌肽,治疗,30,三、内用药治疗,以,止痒,、,脱敏,为主。内服抗组胺药、维生素；静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,溶液。,31,四、中医中药,急性期,，呈红肿、水疱、糜烂、渗液者，系湿热挟毒之证，治以,清热,、,利湿,、,解毒,，用化斑解毒汤加减。反复发作，皮损呈,慢性,干燥者则治以,清热驱风,、,养阴润燥,，用消风散加减。,32,五、脱敏治疗,近来有报告，接触性皮炎患者的过敏原如为无毒性物质，可用,小量多次口服该物质进行,脱敏,治疗,。,33,预防及预后,一、预防,尽量,避免接触,已知的过敏原，不宜直接接触高浓度的任何药品或化学物质，慎用易致敏的外用药。,二、预后,本病如处理得当，则迅速痊愈，预后良好。如皮损较重，,继发感染,，可留有疤痕。,34,湿 疹,Eczema,35,湿疹,（,Eczema,）是由多种,内,、,外,因素引起的一种具有明显,渗出倾向,的皮肤,炎症反应,。病因复杂。皮疹,多样性,，,瘙痒剧烈,，,易反复,发作。,36,一、病因,湿疹的发病原因,复杂,，常有,内,因和,外,因,相互,作用引起。,1,内因,慢性,消化系统,疾病,、胃肠道功能性障碍、,精神紧张,、,失眠,、过度疲劳、情绪变化等精神改变，,感染,病灶、,新陈代谢障碍,和,内分泌功能失调,等。,2,外因,物理,因素：外界刺激如日光、寒冷、炎热、干燥、多汗、搔抓等；,化学,因素：有些日常生活用品如香脂等化妆品、肥皂、人造纤维等可诱发湿疹；,生物,因素：各种动物皮毛、植物、食物等。,37,发病机理,主要是由,复杂,的,内外,因素引起的一种,迟发型变态反应,。但患者可能存在,遗传因素,所支配的过敏体质。故在特定的人中发生，但又受,健康情况,及,环境等条件,的影响。说明发病机理的复杂性。,38,临床表现,据皮损表现可以将湿疹分为,急性,、,亚急性,和,慢性,三种。,39,一、急性湿疹,皮疹为,多形性,，表现为,红斑,基础上针头至粟粒大小的,丘疹,、,丘疱疹,或,小水疱,，搔抓后出现,糜烂,、,渗出,，皮疹常融合,成片,，病变,中心较重,，逐渐向周围蔓延，境界不清。当合并,感染,时可形成,脓疱,、,脓液渗,出或结,脓痂,，局部淋巴结肿大。感染严重时伴有发热等,全身症状,。,40,急性,湿疹可发生于身体的,任何部位,，常,对称分布,，多见于,头面,、,耳后,、,手,、,足,、,前臂小腿,等外露部位及,阴囊,、,肛门,等,处,自觉,瘙痒,剧烈，搔抓、,热水烫,可加重皮损，痒感增剧，,影响,睡眠,41,二、亚急性湿疹,因,急性,湿疹炎症,减轻,或,适当处理,后时间较久发展而来。皮损以,小丘疹,、,鳞屑,和,结痂,为主，可有轻度浸润。自觉仍有,剧烈瘙痒,42,三、慢性湿疹,可因,急,性、,亚急,性皮损,反复发作,、,迁延,而成，亦可一,开始即呈慢性炎症,。表现为患部皮肤,浸润,、,增厚,，,色素沉着,，,表面粗糙,，覆以少许糠秕样,鳞屑,，个别有不同程度的,苔藓样变,。病情,时轻时重,，延续,数月,或,更久,。,慢性湿疹好发于,手,、,足,、,小腿肘窝,、,股部,、,乳房,、,外阴,及,肛门,等处，,多对称,发病。自觉亦有明显的,瘙痒,，常呈,阵发性,。,43,特殊类型的湿疹,1,手部湿疹,皮损多呈亚急性或慢性湿疹表现，常发生在,手背,、,指端掌面,，为境界不清的,暗红斑,，表面,干燥粗糙,，可有小丘疱疹及浸润肥厚，冬季常有,皲裂,。因双手经常接触,外界各种刺激因子,，故手部湿疹,发病率高,，病情,顽固,难治。,44,45,46,2.,乳房湿疹,多见于,哺乳期,妇女。发生于,乳头,、,乳晕及其周围,，表现为境界清楚的,暗红班,、,丘疹,，,糜烂,明显，间覆以,鳞屑或薄痂,，有浸润时可出现,皲裂,，自觉,瘙痒,兼有,疼痛,。,停止哺乳后,易,治愈,。如顽固不愈，应排除,湿疹样癌,。,47,48,3.,外阴、阴囊和肛门湿疹,皮损多呈慢性湿疹症状，患处,浸润肥厚,，瘙痒剧烈，常因过度搔抓、热水烫洗而呈,红肿,、,渗出,和,糜烂,，病情易迁延不愈。,阴囊湿疹,需与,核黄素缺乏性阴囊炎,相鉴别；,外阴湿疹,出现,色素减退,时应与,女阴白斑,相鉴别。,49,50,4.,小腿湿疹,多发生于,胫前,或,侧面,，常,对称,，呈亚急性或慢性湿疹表现。发生于,小腿内侧下部,1/3,处,的慢性湿疹常继发于下肢,静脉曲张,，因静脉淤血所致，故又称为,淤积性皮炎,。皮损呈局限性暗红斑，有密集的丘疹、丘疱疹、渗出、糜烂，继之皮肤变厚、色素沉着，久之在近踝部发生,营养障碍性溃疡,。,51,52,53,5.,钱币状湿疹,（,nummular eczema,）,病因不明，常发于,冬季,，多有皮肤干燥。皮损表现为直径,1,3cm,境界清楚的,圆形,损害，为,红色小丘疹,或,丘疱疹,密集而成。,急性,时,渗出,明显，,慢性,者皮损,肥厚,，表面覆有,干燥鳞屑,。自觉瘙痒。好发于,四肢,、,乳房,等处。,54,55,6.,裂纹性湿疹,（,eczema craquele,）,又称,乏脂性湿疹,（,asteatotic eczema,）,。主要因皮肤脱水,干燥,、,皮脂分泌减少,而引起。临床表现为,红斑,、,干燥鳞屑,、表皮或角质层细,裂纹,，裂纹处红斑明显，如同“,碎瓷,”。可发生于身体多处，但好发于,年老者,的下肢胫前，多见于,冬季,。,56,7.,婴儿湿疹,（,infantile eczema,）中医称,“,奶癣,”,。是发生于婴儿,头面部,的一种,急性,或,亚急性,湿疹。,轻者,面颊、额部有轻度红斑及小丘疹；,重者,可发展为大片红斑、丘疹、丘疱疹，有明显渗出、抓破、糜烂、表面厚痂，可侵及整个面、颈部。近来认为本病是,特应性皮炎,的婴儿型，但亦有人认为,并非所有,的婴儿湿疹,都是,特应性皮炎，主张仍沿用这一病名。,57,诊断,1,病史,原因复杂，可为物理、化学、生物因素。,2,临床特点,皮疹形态为,多形性,，,弥漫性,、,对称分布,，,急性,者有渗出，,慢性,者则有浸润肥厚。病程不规则，常,反复发作,，,瘙痒剧烈,。,58,鉴别诊断,1,急性湿疹需与,接触性皮炎,相鉴别。,2,慢性湿疹需与,神经性皮炎,相鉴别。,3,手足湿疹需与,手足癣,相鉴别。后者常单侧起病，进展缓慢，可有水疱和干燥脱屑，境界清楚，夏季加重，常并发指（趾）间糜烂。真菌检查阳性时可以确诊。,59,急性湿疹和接触性皮炎的鉴别,急性湿疹,接触性皮炎,病因,常不明确,常有明确的接触致敏原史,皮损表现,皮疹多形性、境界不清,较单一，境界清楚,发病部位,弥漫性对称分布,局限于接触部位,病程,常反复发作,除去病因后较快痊愈,60,慢性湿疹和神经性皮炎的鉴别,慢性湿疹,神经性皮炎,病史,常由急性湿疹演变而来,以瘙痒为主,损害表现,暗红，浸润肥厚明显，色素增加，外周可有小丘疹、丘疱疹,近正常皮色，苔藓化明显，周围可有正常皮色扁平丘疹,分布,好发于面、手足、四肢、躯干及外阴等处,好发于颈、骶尾、四肢伸侧等处,61,治疗,一、,一般治疗,积极寻找可能的病因，了解患者的生活习惯、工作环境及思想情绪。对患者进行全面的体检，排除慢性病灶及内脏器官疾病。,1,避免,各种外界刺激，如热水洗烫、过度搔抓等。,2,避免,易致敏和刺激性的食物，如鱼、虾、浓茶、酒类等。,3,详细交代患者防护要点，指导患者用药。,62,外用治疗,与接触性皮炎的治疗,原则,相同。据,皮疹类型,选用适当的,剂型,和,药物,。对小范围亚,急性、慢性湿疹,应用,糖皮质类固醇霜剂,，及配合焦油类制剂外用效果较好。对,慢性湿疹苔藓化显著,者可用,50 %,松馏油软膏或,20%,黑豆馏油,软膏,。近来有研究发现,湿疹,病变处,金黄色葡萄球菌,的量增加，因此主张局部联合应用,抗生素和糖皮,质类固醇治疗。,63,系统治疗,常用,抗组胺药止痒,治疗，必要时可用第一代、第二代,H1,受体阻断剂及,H2,受体阻断剂,联合,或,交替,使用，影响睡眠时加服镇静剂。继发,感染,者配合使用有效的,抗生素,。一般不主张使用糖皮质类固醇，因停药后很快复发，长期应用易引起许多不良反应。,64,课后小结,接触性皮炎,是由于接触某种物质后在皮肤、粘膜接触部位发生的急性和慢性炎症反应。,湿疹,是由多种,内,、,外,因素引起的,真皮浅层,及,表皮,炎症。病因复杂，一般认为与,变态反应,有关。临床上有,渗出倾向,，易反复发作。湿疹分为急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹。,接触性皮炎和湿疹的治疗主要是,依据外用药的治疗原则,。,65,思考一下,接触性皮炎的临床表现,湿疹的分期,66,