关节炎鉴别诊断

One Column Text Page,One Column Text Page,One Column Text Page,One Column Text Page,*,One Column Text Page,2020/11/4,*,One Column Text Page,2020/11/4,*,关节炎鉴别诊断,1.,类风湿关节炎,2.,脊柱关节,炎,3.,致密性髂骨炎,4.,痛风,性关节炎,5.,骨关节,炎,6.,SLE、pSS,等,常见关节炎：,2020/11/4,2,多见于中年女性,以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。,1.,类风湿关节炎,RA,基本病理改变：,滑膜炎,滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。,血管炎关节外表现,2020/11/4,3,近端指间关节,腕关节,掌指关节,典型受累关节：,类风湿关节炎,RA,2020/11/4,4,辅助检查,炎性标志物：,ESR,、,CRP,、淀粉样蛋白（,SAA,）,类风湿因子,RF:,敏感性,70%,，特异性较差（,5%,正常人阳性）,抗,CCP,抗体：敏感性及特异性相对较高。,X,线平片：初诊至少应摄手指及腕关节,X,线片。,X,线分期：关节端骨质疏松 I期,关节间隙变窄 II,期,关节面虫蚀样改变,III期,关节半脱位,IV期,但,X,线对,RA,的早期诊断价值有限。,B,超：可早期发现滑膜炎、软骨病变；,近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视。,2020/11/4,5,RA,分类标准,(ACR,1987),1.,晨僵至少,1h,2.,至少同时,3,个关节区软组织肿或积液,3.,腕、掌指、近端指间关节至少有,1,个关节区肿,4.,对称性关节炎,5.,有类风湿结节,6.,血清,RF,阳性,7.X,线改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）,（要求第,1-4,项病程至少持续,6,周）,具备以上,4,条,或以上者可确诊为,RA,2020/11/4,6,6,分或以上,肯定,RA,诊断,类风湿关节炎,ACR/EULAR,2010年,分类,标准,2020/11/4,7,曾称血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病,是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。,包括六类：,2.,脊柱关节炎,SpA,强直性脊柱炎,AS,反应性关节炎,ReA,银屑病关节炎,PsA,炎性肠病关节炎,IBDA,幼年脊柱关节炎,jSpA,未分化脊柱关节炎,uSpA,2020/11/4,8,常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度,骶髂关节炎,炎症性外周关节炎常累及,下肢关节,，并为不对称性,血清类风湿因子（,RF,）阴性,与,HLA-B27,存在不同程度关联,不同程度家族聚集倾向,病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，,如足跟痛、足底痛是常见,肌腱端炎,表现。,各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠。,SpA,共同特点,2020/11/4,9,SpA,欧洲脊柱关节病研究组,1991,年分类标准（,ESSG,标准）,炎症性脊柱痛,或,下肢的非对称性滑膜炎,至少,3,个月、年龄不超过,45,岁的患者，加下列,1,项或多项：,阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前,1,个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶髂关节炎。,炎性腰背痛（,2009,年重新定义）：下列,5,项满足,4,项：,腰痛发生在,40,岁以前,隐匿性发作,运动后可改善,休息后无缓解,夜间痛，起床后可缓解,2020/11/4,10,2. 1,强直性脊柱炎,AS,临床表现,关节症状：炎性腰背痛,下肢大关节如髋、膝或踝疼痛,附着点炎如足跟、足掌部疼痛。,关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎 ，其他如升主动脉炎、主动脉瓣病变和心室传导异常等。,Schober,试验,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限,胸廓活动度减低,枕墙距,0,Schober试验（,+,）,体征：,2020/11/4,11,辅助检查：,实验室检查：,HLA-B27,（,+,），,RF,（,-,），,ESR,、,CRP,骶髂关节,X,线,腰椎,X,线,CT,或,MRI,2020/11/4,12,3.,致密性髂骨炎,髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰骶部或下腰部疼痛。,好发于青壮年女性，常在生育后发病。,辅助检查：,ESR,、,CRP,通常正常，,HLA-B27,多阴性。,X线平片,：,骶髂关节,髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常,2020/11/4,13,4.,痛风性关节炎,40,岁，男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征,急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成,第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节,有诱因，可自行缓解,秋水仙碱有效诊断性治疗,辅助检查：,ESR,、,CRP,，肾功（血尿酸,）,X,线,骨侵蚀,B,超,双轨征,双源,CT,尿酸盐沉积,临床特点：,2020/11/4,14,痛风患者膝关节超声影像：,1,、关节软骨“双线征”,2,、关节内“暴雪样”回声,MSU,超声诊断,“双轨征”对尿酸盐结晶沉积非常特异,2020/11/4,15,DECT,一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶,(MSU),存在的检,查,手段,（通过不同组织的,X,线衰减特性来显示,MSU,结晶）,Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377,两套,X,射线球管系统,(80,和,140 kV),双源,CT(DECT,）：,MSU,新技术,2020/11/4,16,MSUDECT,诊断,Radiographics,2011, 31(5):1365-1375, 1376-1377.,尿酸盐结晶（,MSU,）,2020/11/4,17,2015,年,ACR,及,EULAR,痛风诊断分类标准,标准,分类,得分,临床表现,受累关节,踝关节,/,足弓,1,第一跖趾关节,2,症状体征数,关节潮红,拒按,难以行走或活动,1,1,2,2,3,3,发病病程,单次典型发作,1,反复发作,2,痛风石,存在,4,实验室指标,血清尿酸,（最高值）,4 mg/dL,4,68 mg/dL,2,810 mg/dL,3,10 mg/dL,4,未做,0,受累关节滑液,穿刺检查,未发现MSU,2,影像学,超声或双源CT,MSU,证据,4,手或足X线示骨侵蚀,存在,4,1.受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查,发现,MSU,晶体痛风可直接诊断。,2.,按照诊断分类标准，总分大于或等于,8分,可诊断痛风。,敏感性,92%,特异性,89%,Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-1077,2020/11/4,18,5,.,骨关节炎,OA,以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的,最常见,的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及,骨赘形成，造成,整个关节面的损害。,好发于中老年人，临床表现：,关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解,晨僵和黏着感，晨僵一般不超过30分钟,辅助检查：,ESR,、,CRP,多正常或轻度升高，,RF,阴性。,X,线：,受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄。,MR,有助于早期诊断。,2020/11/4,19,好发部位：,膝：,疼痛，运动、受凉或阴雨天加重,手：远端指间关节和第一腕掌关节,髋：常致隐痛，随后发生跛行,足：以第一跖趾关节最常见,颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限,腰椎：以第,3,、,4,腰椎最常受累,骨关节病,OA,2020/11/4,20,膝,骨性关节炎,诊断标准,21,有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化、成人,Still,病等）的表现,自身抗体（抗,ANA,、,dsDNA,、,Sm,、,SSA,、,SSB,等）,无骨侵蚀,X,线基本正常,无永久性残疾,6.,其他弥漫性结缔组织病相关关节炎,22,各关节炎鉴别表,23,