临床护理实践指南2011版第四章症状护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床护理实践指南2011版第四章症状护理,症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。,一、呼吸困难的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。,2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。,3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。,（二）操作要点。,1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。,2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。,3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。,4.根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。,5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。,6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。,7.呼吸功能训练。,8.指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。,（三）指导要点。,1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。,2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。,3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。,4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。,（四）注意事项。,1.评估判断呼吸困难的诱因。,2.安慰患者，增强患者安全感。,3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。,4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/min。,二、咳嗽、咳痰的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。,2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。,3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。,4.了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。,（二）操作要点。,1.提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。,2.保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。,3.对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。,4.促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第六章）。,5.记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。,6.按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。,（三）指导要点。,1.指导患者识别并避免诱因。,2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。,3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。,4.教会患者有效的咳痰方法。,5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。,（四）注意事项。,1.患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。,2.患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。,3.保持口腔清洁，必要时行口腔护理。,4.有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。,5.对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。,三、咯血的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。,2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。,3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。,（二）操作要点。,1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。,2.及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。,3.吸氧。,4.建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察疗效及副作用。,5.观察、记录咯血量和性状。,6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。,7.保持大便通畅，避免用力排便。,（三）指导要点。,1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。,2.指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。,3.告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。,（四）注意事项。,1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。,2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。,3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息。,4.做好口腔护理。,5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。,四、恶心、呕吐的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。,2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。,3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。,4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。,（二）操作要点。,1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。,2.清理呕吐物，更换清洁床单。,3.必要时监测生命体征。,4.测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。,5.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。,（三）指导要点。,1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。,2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。,3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。,（四）注意事项。,1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。,2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口，开窗通风。,3.口服补液时，应少量多次饮用。,4.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。,5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。,五、呕血、便血的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。,2.评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。,3.了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。,（二）操作要点。,1.卧床，呕血患者床头抬高1015或头偏向一侧。,2.及时清理呕吐物，做好口腔护理。,3.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。,4.监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。,5.根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。,6.判断有无再次出血的症状与体征。,（三）指导要点。,1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。,2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。,3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸。,（四）注意事项。,1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。,2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。,3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。,4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备,六、腹胀的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。,2.了解患者相关检查结果。,（二）操作要点。,1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。,2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。,3.合理饮食，适当活动。,4.做好相关检查的准备工作。,（三）指导要点。,1.指导患者减轻腹胀的方法。,2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。,（四）注意事项。,患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。,七、心悸的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。,2.评估患者生命体征，意识状况等。,3.了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。,（二）操作要点。,1.保持环境安静。,2.卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。,3.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。,4.指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。,5.遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。,（三）指导要点。,1.指导患者自测脉搏的方法及注意事项。,2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因。,（四）注意事项。,1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。,2.房颤患者需同时测量心率和脉率。,八、头晕的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。,2.评估生命体征，意识状况等。,3.了解患者相关检查结果。,（二）操作要点。,1.保持病室安静，操作轻柔。,2.卧床休息。,3.监测生命体征变化。,4.遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。,5.保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。,6.将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。,（三）指导要点。,1.告知患者及家属头晕的诱因。,2.告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。,（四）注意事项。,1.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。,2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。,3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。,4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。,九、抽搐的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。,2.评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。,3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。,（二）操作要点。,1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。,2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。,3.加床档，必要时约束保护，吸氧。,4.遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。,5.抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。,6.避免强光、声音刺激，保持安静。,（三）指导要点。,1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。,2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。,3.告知患者避免危险的活动或职业。,4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。,5.告知患者和家属切勿自行停药或减药。,（四）注意事项。,1.开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。,2.提高患者服药的依从性。,十、疼痛的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。,2.评估生命体征的变化。,3.了解相关的检查化验结果。,（二）操作要点。,1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。,2.给予患者安静、舒适环境。,3.遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。,4.合理饮食，避免便秘。,（三）指导要点。,告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法,包括听音乐、分散注意力等放松技巧。,（四）注意事项。,遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用,十一、水肿的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。,2.观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。,3.了解相关检查结果。,（二）操作要点。,1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。,2.监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。,3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。,4.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。,5.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。,（三）指导要点。,1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。,2.指导患者合理限盐限水。,（四）注意事项。,1.晨起餐前、排尿后测量体重。,2.保持病床柔软、干燥、无皱褶。,3.操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。,4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间。,十二、发热的护理,（一）评估和观察要点。,1.评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。,2.评估患者意识状态、生命体征的变化。,3.了解患者相关检查结果。,（二）操作要点。,1.监测体温变化，观察热型。,2.卧床休息，减少机体消耗。,3.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。,4.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。,5.降温处理30min后测量体温。,6.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。,7.做好口腔护理。,（三）指导要点。,1.鼓励患者多饮水。,2.告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。,3.告知患者及家属限制探视的重要性。,（四）注意事项。,1.冰袋降温时注意避免冻伤。,2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。,3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。,4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。,5.必要时留取血培养标本。,