心脏检查(CardiacExamination)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏检查(CardiacExamination),心脏检查应具备的基本条件,安静环境,适当光线,被检者通常取卧位，检查者站在其右侧,选择一副适合的听诊器（钟型或鼓型）,心 脏 视 诊,心前区隆起和凹陷,心尖搏动（apical impulse),观察时眼睛要与胸部成切线,心前区异样搏动,心前区隆起和凹陷,1、胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起： 机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚） 常见疾病：Fallot四联征 、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。2、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,正常心尖搏动,处,心尖搏动,1 、,心尖搏动移位,心尖搏动位置的改变,肺脏及胸膜病变造成纵隔移位 肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧移位,大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高，心脏横位心尖搏动向外移位 体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移， 心脏垂位心尖搏动向内下移位 心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外） 右心室增大心尖搏动向左移位 左心室增大心尖搏动向左下移位 左右心室增大心尖搏动向左下移位,横隔异常,心尖博动强度及范围的变化,心尖搏动的强度和范围改变,心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大,见于严重贫血、甲亢，部分高血压患者,心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降,见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死,；,也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。粘连性心包炎,心脏触诊,心尖搏动及心前区搏动,抬举性搏动左室肥大,心脏震颤,震颤,(thrill),猫喘,是器质性心脏病的 特征性体征之一,有震颤即有杂音,强度与狭窄程度有关,心包摩擦感,机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而 粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。,特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主） 心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩 擦感,叩诊要领：,先左后右,由下而上,由外向内,正常心脏相对浊音界,左锁骨中线距前正中线9cm,心浊音界各部的组成,心左缘,1、主动脉结,2、肺动脉段,3、左心耳,4、左心室,心浊音界改变及临床意义,心脏本身因素,心外因素,左心室增大,心左界向,左下扩大,心浊音界呈,靴型,常见于,主闭、高心,又称,主动脉型心,右心室增大,显著增大时，心界向左右扩大,向左增大为主，但不向下扩大,常见于肺心、二狭,双心室扩大,心浊音界向两侧扩大,称普大型心,常见于扩张型心肌病、全心衰竭,左房及肺动脉扩大,肺动脉段向外扩大,心腰饱满或膨出,心界如,梨型,常见于,二尖瓣狭窄,又称,二尖瓣型心,心包积液,心界向两侧扩大,坐位时心界呈烧瓶样,卧位时呈球型,心界随体位而变,心外因素,1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位: 肺不张、胸膜肥厚心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心界向健侧移位,2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大: 大量腹水、巨大肿瘤,心脏瓣膜听诊区,为心脏各瓣膜开闭时产生的声音,与各瓣膜的解剖位置并不完全一致,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点,肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间,主动脉瓣区 ：胸骨右缘第2肋,主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间,三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘,听诊内容,心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,心率,指每分钟心搏次数。,正常成人的心率范围60-100次/分，心动过速大于100次/分 心动过缓小于60次/分 儿童心率偏快，小于3岁的儿童在100次/分以上， 婴幼儿心率大于150次/分为心动过速。,指心脏跳动的节律,心律失常,：,1、,期前收缩,：,偶发（小于5次/分） 频发（大于5次/分）； 房性、交界性、室性三种。 二联律、三联律、四联律等。,2、,心房颤动,：三个不一致,心律绝对不规则（快慢不一） 第一心音强弱不等,心率快于脉率（脉搏短绌）,见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢,心律,心音共有4个：,第一心音 S,1,第二心音 S,2,第三心音 S,3,第四心音 S,4,心音,(1) 第一心音(S1),是在心室开始,收缩,时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜,关闭,，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。,听诊特点,：,1、音调较低钝,2、强度较强,3、持续时间长（约0.1秒） 4、与心尖搏动同时出现 5、心尖部最响,(2) 第二心音(S2),是心室,舒张期,血流在主动脉和肺动脉内突然减速，,主动脉瓣和肺动脉瓣,突然先后,关闭,引起瓣膜振动所致。,听诊特点,：,1、音调较高而脆,2、强度较S1弱,3、持续时间短（约0.08秒） 4、心底部最响,S1与S2的鉴别,S1音调较S2低，持续时间较长，在心尖区最响；,S2持续时间短，在心底部最响。,S1与S2的距离较S2至下一个心搏S1的距离短 心尖与颈动脉的向外搏动和S1同步,(3) 第三心音(S3),出现在S2之后约0.120.18秒，是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。,听诊特点：,1、音调低钝而重浊,2、持续时间短（约0.04秒） 3、强度弱,4、心尖部及其内上方最响,(4) 第四心音(S4),出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张产生振动所致。,约在S1之前0.1秒。,正常情况下S4一般听不到，如听到S4，多属病 理情况,4、心音改变,(1) 心音强度改变的临床意义,第一心音强度的改变受心脏因素和心外 因素的影响。,心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。,心外因素：胸壁厚度、肺含气量等,S1增强,二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。,高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强,三度房室传导阻滞：心房和心室收缩同步时产生S1增强，又称“大炮音”。,S1减弱,二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。,主动脉瓣关闭不全，心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。,心肌收缩力减弱；心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。,S1强弱不等,心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远时S1减弱。,完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩 时S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。,室性早搏：提前出现的心跳的S1增强。,S2强度的改变,主动脉内的压力,肺动脉内的压力,瓣膜的弹性和完整性,S2增强,体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化-主动脉瓣区第二音（A2）亢进,肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭-肺动脉瓣区第二音（P2）亢进,S2减弱,低血压,主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变 （主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全）,体循环或肺循环压力降低或血流量减少， 可分别导致A2或P2减弱,S1、S2同时改变,同时增强：体力活动、情绪激动、贫血、 胸壁薄者,同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、,心包积液、左侧大量胸腔积液、肺气肿、肥胖等, 心音性质的改变,S1和 S2均减弱，形成“单音律”,心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，S1、S2均减轻时，形成“钟摆律”或“胎心律”。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。, 心音分裂,S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂。,S1分裂,当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。,心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。,临床上见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形,a 舒张早期奔马律,是病理性S3。又称室性奔马律,意义： 心室收缩或舒张功能减退,心室舒张期压力增高,舒张期房室间血流量增加,见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病,听诊特点：音调低钝,出现在S2之后，类似S2的回音,左室奔马律在心尖部最响，,右室奔马律在胸骨下端左缘最响,左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱 右室奔马律吸气时明显，呼气时减,生理性S3与病理性S3的鉴别,病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年,病理性多出现在心率较快者，生理性心率正常,病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立位可消失,病理性S1、S2、S3间距相等，生理性S3距离S2近,b 舒张晚期奔马律,是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律。,听诊特点：,1、音调低钝,2、出现在S1之前,3、心尖区最响,4、呼气末最响 意义：心室顺应性降低 心室末压增高时心房收缩增强所致,见于：高心、冠心、心肌病、主动脉狭窄,6、心脏杂音,是指在心音和额外心音之外， 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生,涡流,所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。, 体位、呼吸和运动对杂音的影响,杂音更明显的体位：,左侧卧位，二尖瓣狭窄的杂音增强； 坐位前倾，主动脉瓣关闭不全的杂音更明显； 仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显；,杂音减弱或增强的体位,蹲/卧位迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强； 立位迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。,呼吸：,深吸气时，右心的杂音增强； 呼气时，左心的杂音增强。,运动：,运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强,