PICU管理与护理

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PICU管理与护理,儿科重症监护室（,PICU）,是为适应小儿危重症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织形式。它包括以下四个要素：,PICU,的管理与护理,1、危重症患儿,2、受过专门训练和富于经验的医护人员,3、完备的临床生理学监测和抢救治疗设施,4、严格科学的管理,PICU,的管理与护理,在病情随时可能发生急剧变化的危重症患者面前，任何先进的现代化设备都不能替代严格科学的管理完善的管理是监护室工作得以协调运转，最大程度地提高工作质量和效率的必要保证。,PICU,的管理与护理,1),每张病床占用面积约15,M2,左右，约每4张病床设1个单间隔离病室，以适应患有特殊感染病例的治疗需要。,2),监护室内应考虑通风换气，并保证室内处于低尘、低病原微生物、恒温（可调）、恒湿（可调）的状态。,3),床边治疗带需配有高压氧、吸入氧、压缩空气、负压吸引接口和多个不同制式电插座等。,4),监护室内还需设置洗手池、呼叫系统、中央监控台等设施。,一、病房设置与资源配置,1、监护病房的设备,*强调床边护理，中心监护台设置主要用于管理，绝不能替代床边护理*,PICU,的管理与护理,1),床边监护系统，包括心电、呼吸、无创血压、脉搏容积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、呼出气二氧化碳浓度等监测装置。,2） 治疗仪器，包含呼吸机、除颤器、注射式和容量式输液泵、超声波雾化器等。有条件的还可配置体外循环膜式氧合（,）,装置，用于难治性,ARDS,和肺移植前后病例的治疗。,一、病房设置与资源配置,2、,仪器配置,PICU,的管理与护理,一、病房设置与资源配置,3、,人员建制,医生，68张床位的重症监护室应设置主任医师/副主任医师1名，主治医师12名，住院医师45名。,护士，病床与护士的比例应为1：34，另设护士长12名全面负责护理工作。重症监护室强调床边护理，通常一名护士负责一个病人的治疗护理工作，当病人病情危重，治疗措施复杂时可增至两名护士负责一个病人。,PICU,的管理与护理,1. 建立监护室的质控指标质控指标的建立有利于管理目标化，常用的指标有：死亡率，住监护室时间，再入监护室率，再插管率，院内感染率，介入操作并发症发生率，费用效益比，出监护室后的生活质量，后期生存率等。,二、,重症监护室的组织与管理,PICU,的管理与护理,2. 制定合理的工作程序和严格的管理制度合理的工作程序和计划有助于使监护室进入程序化的状态，以下为监护室的主要工作程序和管理制度：,二、,重症监护室的组织与管理,新收治患者的处理程序白班/夜班工作内容和程序交接班程序上级医师查房程序,会诊制度医院内感染的监测制度仪器的管理制度,PICU,的管理与护理,3. 教学和科研工作,二、,重症监护室的组织与管理,重症监护室需要多学科的知识，加之学科进展非常快，所以应制定长期的共同学习、培训计划和定期考核制度，以保证知识的更新和能力的不断提高。监护室应有长期的研究计划和课题，并有专人负责和具体实施，以保证研究连续、可靠地进行。,PICU,的管理与护理,1. 病情监测,三、,重症监护的护理要点,ICU,病人的监测重点围绕循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和中枢神经系统的功能进行，此外，维持各重要脏器功能的稳定也是,ICU,护士的职责。,PICU,的管理与护理,2. 基础护理,三、,重症监护的护理要点,1）眼睛的护理：,昏迷状态眼睛无法闭合时，可用凡士林纱布直接覆盖，或用金霉素眼膏涂眼后再用纱布覆盖.,PICU,的管理与护理,2. 基础护理,三、,重症监护的护理要点,2）皮肤的护理：每班要床边交接班皮肤。根据患儿病情定时翻身、拍背，翻身时要注意将患儿的耳朵及肢体处于功能位，避免受压，经常进行肢体功能锻炼。应用冰枕的患儿要注意观察头部皮肤，避免冻伤。,3）特殊用药的护理,PICU,的管理与护理,2. 基础护理,三、,重症监护的护理要点,3）留置胃管的护理：根据医嘱决定喂奶的时间及量。每次鼻饲前应确定胃管是否在胃内，回抽是否有余奶（观察量及性状、颜色），如无余奶可按医嘱量给奶，如回抽有余奶，记录余奶的量，并评估腹部情况，那么这次鼻饲的奶量医嘱开的奶量余奶的量 ，并把余奶再喂回胃里面。如果每次回抽的余奶量都大于医嘱奶量的1/3或1/2，应提醒医生更改喂奶量。鼻饲牛奶时，不要推注，将注射器针栓抽出，把注射器及胃管抬高，利用重力让牛奶自然、匀速地进入胃内。鼻饲完后用温水冲冼管腔。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,人工气道的管理,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，与多功能呼吸机连接可辅助患者呼吸并能监测通气量，呼吸力学等参数，了解患者的呼吸功能。,建立人工气道后，对其管理技术的高低，直接影响机械通气治疗的效果。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,1. 位置的管理：气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上23,cm,处。记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。固定好插管位置，外露应每班交接班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张，或插管脱出气管。若在插管外露根部画一标记观察更方便。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,2.,人工气道气囊的管理：,人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。但如果气囊充气量过大，压迫气管粘膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管粘膜的损伤，甚至坏死。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压.,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,气囊充气：,ml,开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。,ml,气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上，减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,气囊的日常护理：,每,4-6,小时放气囊一次，每次,5-10,分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内及口鼻腔分泌物,进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并取半卧位，以免误吸或食物向气道内返流。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,人工气道内分泌物的吸引,：,建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。因此。人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。,吸痰的用物准备与基本操作方法，在诸多的基础护理书中已有明确描述，在此不再讲述。以下主要介绍吸痰的注意事项。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,吸痰方式,：,开放式：,吸痰时需使气管插管与呼吸机脱离，开放气道插入吸痰管。如不严格无菌操作，易发生,VAP,，,且由于需断开呼吸机，使送气中断，严重影响患者通气、循环功能，尤其对无自主呼吸患者更危险,。,密闭式：,采用带保护套囊和三通装置的吸痰管与人工气道和呼吸机管路持续连接，吸痰时无需断开呼吸机，手持保护套囊插入吸痰管，使吸痰全过程处于密闭状态，不会中断呼吸机送气。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,吸痰,注意事项,：,提倡适时吸痰：即在听到、观察到患者有痰时及时吸痰。不主张定时吸痰，以减少吸痰并发症及患者痛苦。,吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸机给氧浓度至100%数分钟，以提高患者血氧饱和度至所能达到的最高值，避免吸痰时发生严重的低氧血症。目前一些呼吸机上带有瞬时纯氧呼吸功能，2分钟后自动恢复原设定的给氧浓度。,注意无菌操作：吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染。因此，吸痰时必须做到无菌操作。目前，已有单包装的附一只无菌手套的一次性无菌吸痰管的产品，弥补了过去用镊子吸痰时，易污染的缺陷。使用该产品时，也应注意，充分作好用物准备，呼吸机管路接头应放在无菌纸巾上，,无菌手套持吸痰管的手不得被污染。一根吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管的生理盐水瓶，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用，以免污染吸痰管。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴液量：根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。,I,度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴液量和次数。,II,度（中度粘痰）：痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴液量和次数。,III,度（重度粘痰）：,痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。需加大气管滴液量和次数，必要时加大输液量。尤其对哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。加大气管滴药量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。该种情况在临床上很多见。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,kPa，,以免损伤气道粘膜。尤其对支气管哮喘患儿，应避免吸痰时刺激、诱发支气管痉挛。,吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,人工气道的湿化,建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用。气体直接进入气管内，并且机械通气时，被送入流速、容量较大的气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠；损伤粘液纤毛系统的功能，使清除气道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，,至阻塞人工气道。因此，人工加温加湿，保护呼吸道粘膜纤毛及腺体的功能的正常发挥是非常重要的。临床上常用的人工气道加温加湿方法如下：,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,蒸汽加温加湿,一般的多功能呼吸机上均带有加湿器，且温度可以调节、监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时应注意以下问题：,在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确。应像正常人那样使吸到肺泡的气体为,37,度、相对湿度,100%,地加温、加湿，一般调节温度显示,32-35,度，绝对湿度,30,mg/L,为宜。若温度在,32,度以下，会使吸入气体加湿不足；如超过,40,度会造成气道烫伤。因此应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。,由于人工气道与湿化罐之间有一定距离，加湿后的气体在送入患者气道前，会因相对室温低而形成液体凝集在管路中，致管路中形成积水。故应注意调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。,随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。,注意随时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易被烧干损坏仪器。有些呼吸机的加湿器具有自动保护装置，水位低于低线时，加热开关自动关闭，因此，要打开此开关以保护仪器。另外，要注意监测温度显示以避免加湿器自动关闭后使患者吸入末加温的气体。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,气管内直接滴注加湿,在机械通气过程中，单纯使用加湿器加湿往往达不到满意的湿化效果，因此，临床上常加用气管内直接滴注加湿法。常用药液为,0.45%,盐水。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,气管内直接滴注加湿,方法：,气道内湿化：用注射器抽吸配好的药液1-3,ml，,取下针头，断开呼吸机，从气管导管外口直接注入。注意一定要在患者吸气时缓慢注入，否则会被患者呼出气吹出，或引起患者呛咳。如注入量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入量、次数根据患者痰液粘稠度决定。,气管内给药：为使药液真正被吸入气道内。滴药前必须充分吸除气道内分泌物，滴注时需在注射器内抽吸一定量的空气，并接一吸痰管，插入气管导管内较深处，使注射器垂直向下，患者吸气时将药液及空气一并注入，保证吸痰管内不留药液，然后接呼吸机通气。,持续滴注：如输液样向气道内持续滴入湿化液。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,雾化吸入加湿,在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内。在同样气流条件下，雾化器所产生的雾滴的量和平均直径大小，因雾化器种类不同而各异。雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。大于10微米，多沉积在大气道内，小于210微米，则沉积在较小气道内，产生较强湿化效果。但雾化器的湿化效果不如蒸汽湿化器。故雾化器多用于气道内给药，如沐舒坦等化痰药和解除支气管痉挛的药物等。,PICU,的管理与护理,人工气道的管理,人工鼻（温湿交过滤器）的应用,人工鼻又称温湿交换过滤器是由数层吸水材料及亲水化合制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接。,其作用原理为，当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。,PICU,的管理与护理,呼吸机相关肺炎的预防,建立人工气道后，患者原有气道的自然防御能力丧失，病情危重免疫力低下，与气道有关的操作多，使患者极易发生肺部感染。而一量发生感染，不仅会增加患者痛苦，更主要的会陷入拔管、撤机困难、感染加重、使拔管更困难的恶性循环，以至增加死亡率。因此，预防呼吸机相关肺炎的发生，非常重要。,PICU,的管理与护理,呼吸机相关肺炎的预防,呼吸机相关肺炎的发生原因,内因：口咽内分泌物、胃食管返流后误吸。,外因：,医务人员污染的手、器具，不洁的气道内吸引操作等引起的接触性感染。,呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。,患者自身的手使感染部位增多。,PICU,的管理与护理,呼吸机相关肺炎的预防,误吸的预防：,有资料表明45%的健康者和70%的意识障碍者在睡眠中会发生误吸。建立了人工气道的患者，由于镇静剂的应用、吞咽和咳嗽反射功能降低，胃肠蠕动减弱，增加了返流误吸。因此，预防误吸是预防,VAP,的根本措施。具体方法：,体位：半卧位，床头抬高1530度。,胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物的刺激引起的返流。持续胃肠营养时，会使胃内,PH,值升高而使细菌繁殖增加。建议向正常进食一样间断给予， 既能维持胃液的杀菌作用，还能保持胆囊的正常收缩。,口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌。口腔护理23次/日，使用适宜的消毒液。注意将气囊压力升至40,mmHg，,采取坐位或侧卧位。经口插管时，将插管移至口角处，用温水冲冼、吸引，完成后将气囊压力放回原值。,避免使用引起胃液,PH,值升高的药物，以保持胃液的杀菌作用，减少返流误吸的细菌。,彻底清除气囊上的滞留物。,PICU,的管理与护理,呼吸机相关肺炎的预防,气道和呼吸机管路的无菌管理：,避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水。,注意吸痰的无菌操作。,注意手指、器具的接触感染。,PICU,的管理与护理,注意消毒隔离，,预防院内感染指南的相关内容介绍：,1. 呼吸机相关设备的消毒灭菌与维护：所有要灭菌或消毒的与呼吸治疗相关的设施均需要先彻底清洁。直接或间接接触下呼吸道黏膜的物品需灭菌或高水平消毒。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水冲冼。一次性物品不要重复使用，除非有资料表明物品经再处理后对病人无危险，且完整性或功能没有变化和有较好的经济价值。呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒。同一病人使用的呼吸机，呼吸回路，包括连接管、呼气活瓣及湿化器，更换时间不要过于频繁，即短于48小时的间隔；不同病人之间使用时，需经高水平消毒。呼吸机管路中的冷凝水要定期倾去，操作时要注意避免流向病人侧，操作后要洗手。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器。湿化器用水要用无菌水。雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水冲冼或仅作干燥；不同病人间使用，则要更换经灭菌或高水平消毒的雾化器。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。简易呼吸器，在不同病人间使用时，要进行灭菌或高水平消毒处理。,PICU,的管理与护理,预防院内感染指南的相关内容介绍：,阻断人与人之间的细菌传播,洗手：无论是否戴手套，接触黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后要洗手。接触有气管插管或气管切开的病人前后要洗手。接触病人正在使用的呼吸治疗设备前后要洗手。,戴手套：处理任何病人的呼吸道分泌物或其污染的物品时，应戴手套。,换手套：下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后。 接触呼吸道分泌物或被其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前。接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间。,PICU,的管理与护理,随着医疗技术的发展，人工气道的种类和建立方法不断增多，不同的患者、同一患者在不同的情况下，可选择不同的通气管，达到迅速开通气道、改善通气的目的。,人工气道的与维护涉及到多个环节，均需要多数的医生包括麻醉师和护士协同完成，在此过程中护士起着极为重要的作用。护士应熟练掌握从人工气道的建立到拔除的各阶段的知识与技术，提高治愈率。,PICU,的管理与护理,谢 谢！,谢谢,