小儿造血及血象特点小儿贫血概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿贫血,儿科教研室,Nutritional anemia,教 学 目 的,了解儿童时期造血特点和血象特点,理解贫血的临床特点、诊断和治疗,掌握小儿贫血定义、分类、区别,掌握缺铁性贫血和营养性巨幼红细胞性贫血的病因、铁的代谢、诊断要点、治疗,重点、难点,重点,缺铁性贫血的临床表现,缺铁性贫血的诊断和治疗,难点,铁的代谢,有关铁代谢的检查,第一部分,小儿造血功能及血象特点,一、造血特点,（,一）胚胎期造血,1.,中胚叶造血期,胚胎第,3,周起：,卵黄囊造血：,中胚叶组织：原始造血成分，其中,主要是原始的有核红细胞。,胚胎第,6,周后：中胚叶造血开始减退。,中胚叶与造血细胞的来源,2.,肝脾造血期,胚胎第,6,8,周期始,胎儿期,4,5,月达高峰，,6,个月逐渐减退,肝脏,6,8,周出现，主要为有核,RBC,、少量粒细胞、巨核细胞，,6,月后逐渐减弱。,脾脏,8,周出现，,RBC,为主，稍后粒系、淋巴、单 核、终生造淋巴细胞。,胸腺,6,7,周产生淋巴细（前,T-cell,成熟,T-cell,），少量红细胞、粒细胞。,淋巴结,11,周开始生成淋巴细胞，终生造淋巴细胞、浆细胞。,3,.,骨髓造血期：,胚胎第,6,周出现骨髓，但至胎儿,4,个月始有造血并维持终身。（各系血细胞）,胚胎期造血：胎龄与造血部位的关系,（二）生后造血,1.,骨髓造血,婴儿期 ： 红骨髓,5,7,岁： 开始出现黄骨髓,年长儿与成人,:,红髓见于扁平骨,不规则骨和长骨近端,(,黄骨髓仍具有造血潜能,。,),2.,骨髓外造血,在婴幼儿期，当发生感染、营养性贫血、溶血性贫血等需要增加造血时，超过骨髓代偿能力，可恢复到胎儿时的造血状态，出现肝脾淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞，称为骨髓外造 血。其为小儿造血器官的一种特殊反应。,学龄前儿童与成人骨髓造血部位,二、血象特点,儿童红细胞和血红蛋白的变化,生理性贫血,生后,2,3,个月的婴儿，,RBC,降至,3.010,12,/L,，,HB,降至,100g/L,左右，出现轻度贫血（自限性）。,原因：,1.,生后呼吸建立，血氧含量增加，,EPO,，,骨髓造血功能暂时，网织红细胞 。,2.,红细胞寿命短，破坏较多（生理性溶血）。,3.,生长发育迅速，循环血量迅速增加,。,生后红细胞计数变化,不同年龄,Hb,量的底限,新生儿 145 g/L,14m 90 g/L,46m 100 g/L,6m6y,110 g/L,6y14y 120 g/L,白细胞总数的变化,生后白细胞计数的变化,2,4,6,8,10,1 2 3 4 8 10 14,70,60,50,40,30,20,10,%,%,%,%,%,%,%,淋 巴 细 胞,中性粒细胞,5,岁,5,天,儿童中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线,日数,岁数,网织红 血小板 血容量,一、网织红,生后3d内达46,生理性贫血阶段1,婴儿期达成人,二、血小板,初生 ：（150300）10,9,/L,3个月同成人： （250300）10,9,/L,三、血容量,新生儿约占体重10，儿童810，,成人68,各不同年龄的血红蛋白种类含量,婴幼儿期不同血红蛋白的比例,不同时期血红蛋白的种类与比例,红细胞扫描电镜形态,第二部分,小儿贫血总论,世界卫生组织,6,月,6,岁,110g/L,6,14,岁,120g/L,血红蛋白正常值,中国儿科血液学组 新生儿,145g/L,1,4,月,90g/L,4,6,月,100g/L,*,海拔每升高,1000m,，,Hb,上升,4%,贫 血 定 义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度,血红蛋白,(g/L) 30 60 90 120,*(60) (90) (120) (145),RBC,数,1.0 2.0 3.0 94 32 3238,正细胞,8094 2832 3238,单纯小细胞,80 28 3238,小细胞低色素,80 28 32,MCHC,红细胞平均血红蛋白浓度,*,MCV,红细胞平均容积,MCH,红细胞平均血红蛋白,形态分类,贫血临床表现,与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关,一般表现,皮肤,(,面、耳轮、手掌等,),，黏膜,(,口 唇、 脸结膜,),苍白为突出表现,易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓,髓外造血表现,：肝、脾、淋巴结轻度肿大,非造血系统表现,循环、呼吸系统,:,呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动,;,重度时心脏扩大，杂音，心衰,;,消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，,偶有舌炎,舌乳头萎缩；,神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动,免疫系统：免疫功能下降，易感染；,小儿贫血的诊断,病史, 发病年龄：,出生时 产前、产时出血,生后,48,小时内伴黄疸 新生儿溶血病,婴儿期 营养性、遗传性,儿童期 失血、再障、其他,病程经过和伴随症状,起病快、病程短： 急性溶血或急性出血；,起病缓慢： 营养性贫血、慢性溶血、,慢性失血；,伴随症状： 黄疸、血红蛋白尿，出血,感染，神经症状，骨痛，,肿块，肝脾肿大等；,喂养史：,添加辅食，饮食质和量，,食物搭配等,过去史：,感染史,(,结核、钩虫,),慢性疾病史,(,肾病、风湿等,),服药史（,氯霉素,、磺胺等）,家族史：,遗传性贫血,体格检查,生长发育：发育障碍和特殊面容,营养状况,皮肤、黏膜,指甲、毛发,肝、脾淋巴结,实验室检查,血常规,:,血细胞形态,(,大小、异型、靶形、,染色情况,),帮助判别贫血原因,RBC,和,Hb,判断有无贫血及程度,WBC,和,PLT,帮助判别贫血原因,网织红细胞判断溶血或造血功能,Rbc,形态,血涂片,小细胞低色素性贫血 大细胞性贫血 正细胞性贫血 异形Rbc症,缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 急性失血 球形Rbc,地中海贫血 急性再障 椭圆形Rbc血症,铁粒幼细胞性贫血 感染性疾病 镰状Rbc性贫血,一般溶血病,靶形,Rbc,Ret,计数,网织红细胞,增,多,减,少,溶血性贫血,失血性贫血,再,障,纯红再障,Rbc,内在缺陷,Rbc,外异常,胞膜异常（形态学）,coombs,试验,酶缺陷,（酶检查）,Hb,异常,（,Hb,电泳）,阳性,阴性,骨髓检查：对有些病有诊断价值,血红蛋白分析检查：,HbF,，,Hb,电泳、包涵体等,红细胞脆性：增高（,HS,）,降低（地贫）,特殊检查,红细胞酶活力测定,抗人球蛋白试验,(Coombs),血清铁代谢的检查：,SI,，,SF,，,FEP(ZPP),基因分析,小儿贫血的治疗原则,去除病因,一般治疗,药物治疗,铁剂, IDA,维生素,B,12,、叶酸,巨细胞贫血,皮质激素 自溶、纯红再障,联合免疫抑制,再障,输红细胞,注意适应证、速度和量,一般每次,510ml/kg,极重度或合并肺炎：,57ml/kg,造血干细胞移植,并发症的治疗,第三部分,营养性贫血,缺铁性贫血,巨幼红细胞性贫血,营养性缺铁性贫血,！,世界卫生组织（,WHO,）,将铁缺乏列为与死亡有关的十,大危险因素之一,血红蛋白的结构,一、概述,1,、概念,铁离子,血红素,原卟啉,珠蛋白,血红蛋白,体内铁缺乏致使,Hb,合成减少而引起的一种,小细胞低色素性贫血,。,2,、特点： （,1,）,6,月,2,岁患儿最多见。,（,2,）小细胞低色素性贫血。,（,3,）血清铁、运铁蛋白饱和度,降低，铁剂治疗有效。,（,4,）我国重点防治的常见病,贫血为公共卫生问题的分类（,WHO,）,发生率 分类,40%,高,Prevalence of anemia in children,0,5 years old WHO region, 1998,Prevalence of anemia in children,0,7years old in China, 2000-2001,2000-2001,年中国儿童铁缺乏症流行病学调查协助组对全国,15,个省、,26,个市县,9118,名儿童铁缺乏症流行病学调查结果,铁的代谢,人体内铁含量及其分布,铁含量与年龄、性别、体重、,Hb,有关,新生儿,75mg/kg,成人男性,50mg/kg,女性,35mg/kg,分布,血红蛋白约,64%,，肌红蛋白约,3.2% ;,铁蛋白及含铁血黄素,(,肝、脾、骨髓等,),约,32%;,微量,(1%),存在于含铁酶和运转铁,;,铁的来源,食物,血红素,(,动物性食物,):,铁吸收率高,含铁高且吸收率达,10% 25%,；,母乳含铁,0.05mg/dl,吸收率,49%;,牛乳含铁,0.05 mg /dl,吸收率,4%,；,非血红素铁,(,植物性食物,):,吸收率低,1.7% 7.9%,食物铁含量、吸收率比较,食物 铁含量,（,mg/100g,）,吸收率,%,菠菜,2.9 1.3,蛋黄,6.5 3,牛乳,0.5 4,黄豆,8.2 7,肉类,3.4 25,（,1070,）,母乳,0.5 4970,铁吸收的百分比,%,米,菠菜,谷物,麦,大豆,鱼,小牛肝,小牛肉,红细胞释放的铁：,衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念,血清铁,(serum iron, SI),：与血浆中约,1/3,转铁蛋白,(transferrin,Tf ),结合 的铁；,未饱和铁结合力：其余约,2/3,血浆,Tf,仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力,；,血清总铁结合力,(,total iron binding capacity, TIBC,),：,SI+,未饱和铁结合力,转铁蛋白饱和度,(transferin satura- tion, TS),：,SI/ TIBC,1,）,Fe,+,+,转铁蛋白（血浆,1/3,）：,血清铁,2,）血清铁,+,未饱和铁结合力,=,血清总铁结合力,血清铁,3,）,转铁蛋白饱和度,=,100%,总铁结合力,铁的吸收和运转,吸收部位：十二指肠和空肠上段,吸收途径：,食物铁以,Fe,2+,形式吸收进入细胞的,Fe,2+,氧化成,Fe,3+,；,一部分与去铁蛋白,(apoferritin),结合形成铁蛋,白,(ferritin) ,保存在肠黏膜细胞中；,另一部分与,肠黏膜,胞浆中的载体蛋白胞外,血液与血浆中转铁蛋白,(trans-ferrin, Tf),结合,随循环铁运到需铁及贮铁组织；,铁的吸收,部位：十二指肠和空肠上部,Vi+c,、,果糖、氨基酸,Fe,+,Fe,+,：利于吸收：,红细胞破坏后释放铁,在血浆中与转铁蛋白结合,随血循环运送骨髓利用或贮存铁,组织；,促进铁吸收,:,还原物质,如,Vit C,、稀盐酸、,果糖、氨 基酸等,使,Fe,3+, Fe,2+,;,铁吸收下降,:,与磷酸、草酸等与铁形成不溶,性铁酸盐,;,抑制铁吸收,:,植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、,抗酸药等,;,影响铁吸收因素,肠黏膜细胞对铁吸收调节,:,通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（,TfR,）调控,;,肠黏膜细胞生存期,46,天，对肠黏膜铁暂时保存,;,体内铁充足或造血功能减退,TfR,合成，,SF,合成肠黏膜细胞铁以,SF,存在胞内，,随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少,;,体内缺铁或造血增加,TfR,合成 , SF,合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加,;,铁的利用,合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合,合成肌红蛋白,与酶（单胺氧化酶等）结合,未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存,贮存铁可再利用：,Fe,2+,Fe,3+,+Tf ,需铁组织,铁的储存,铁的排泄,极少排出，小儿约每日,15g/kg,主要由肠道排出,少数经肾、汗腺、表皮细胞排出,铁的需要量,早产儿：约,2mg/,（,kg,d,）,4,月,3,岁：约,1mg/,（,kgd,）,各年龄儿总摄入量,:15mgd,一）胎儿期铁代谢特点,1,）“母亲无私”观点论,（以往）,2,）“母亲有限无私”观点论,（近来新进展）,a,、,孕母隐性缺铁及轻度,IDA,TFR,1,满足胎儿需要,b,、孕母中度,IDA,TFR,2,胎儿,Fe,意义：孕母,IDA,防治，有利于胎儿和孕母，防治,IDA,“,双益”,不同时期铁代谢特点,婴幼儿期铁代谢特点,足月儿早期不缺铁,从母体获铁多，体内总铁,75mg/kg,“,生理性溶血”铁释放,“生理性贫血”造血减低,早产儿,:,易发生缺铁,6,月,2,岁,:,缺铁性贫血高峰,4,月后从母获铁耗尽,生长发育快、造血活跃，,需铁量,食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁,摄入不足：偏食、食物搭配不合理,慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等,青春期：,发育快，需铁增加；,女性月经过多至铁丢失；,病 因, 先天储铁不足,:,早产、多胎、胎儿 失血、,孕母严重缺铁；, 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化,铁的食物或铁剂, 生长发育过快：,铁的吸收障碍,：,铁的丢失过多,：,铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。,铁的丢失过多：,长期慢性失血，如牛奶过敏、,息肉、钩虫等。,发病机制,缺铁对血液系统的影响,缺铁血红素,Hb,合成胞内,Hb ,胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血,铁减少期,(iron depletion, ID):,储存铁减少，合成,Hb,的铁未少。,红细胞生成缺期,(iron deficient erythropoiesis,IDE),：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不,足，但循环中,Hb,量未减少。,缺铁性贫血期,(iron deficiency anemia, IDA),：,小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。,缺铁的病理生理过程分三期：,缺铁对其他系统的影响,影响肌红蛋白合成。,多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、智力减退。,组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。,免疫功能降低易感染。,任何年龄可发病，,6,月,2,岁最多见，发,展缓慢，临床表现随病情轻重而异。, 一般表现,皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；,易疲乏，不爱活动；,年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,临床表现,髓外造血表现,肝、脾、淋巴结轻度肿大,非造血系统症状,消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征,神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿, 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。, 免疫功能降低：易感染。, 上皮组织异常：如反甲。,实验室检查,血常规：呈小细胞低色素贫血,红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大,正常外周血象,正常骨髓象,缺铁性贫血外周血象,红细胞大小不等，以小细胞为主，中央浅染区扩大,缺铁性贫血骨髓象,红系增生活跃，以中、晚幼红为主，细胞胞浆成熟程度落后胞核,缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少,缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少, 铁代谢检查,血清铁蛋白,(serum ferritin, SF),：,较敏感反映体内贮存铁情况,0.9 mol/L(500 g/dl),，提示胞内缺铁,缺铁胞内,FEP,不完全与铁结合成血红素,反馈使,FEP,合成,FEP ,FEP,、,SF,：为,IDE,特征,铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症,血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度,（反映血浆中铁含量）,SI62.7mol/L(350g/dl,，生理变异较小,病毒肝炎时可增高,TS15%,有意义,骨髓可染铁：外铁减少,(0+),，,红细胞内铁粒细胞数,15%,诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。, 铁代谢检查：确诊意义。, 骨髓检查：必要时做。, 诊断性治疗：铁剂有效可证实。,地中海贫血、血红蛋白病,家族史：,特殊面容：,肝、脾肿大 ：,红细胞：异型更明显、靶形，,溶血证据，,HbF,和,Hb,电泳，,基因分析；,鉴别诊断,维生素,B6,缺乏、铁粒幼红细胞性贫血,顽固贫血，铁剂治疗无效,部分,VitB6,治疗有效,SI,、,SF,、,FEP,升高,骨髓可见环状铁粒幼红细胞,感染,/,炎症性贫血：,感染和炎症表现,治疗反应,治 疗,原则：去除病因、补充铁剂, 一般治疗,护理、睡眠、预防感染；,贫血重者保护心功能；,饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。, 去除病因, 纠正不良饮食习惯和食物组成, 治疗慢性失血性疾病, 铁剂治疗特效药,口服： 餐间口服为宜,二价铁盐： 易吸收,元素铁剂量：每日,46mg/kg,，次日，,每次,1.52mg/kg,；,或小剂量、间歇性补铁（,每,日或每周,1,次，,mg/kg,）。,注意影响吸收因素,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量,硫酸亚铁,0.3/,片,20% 2030 mg/kg,2.5%,合剂,5mg/ml 0.81.2ml /kg,富马酸铁 每片,0.05,或,0.2 33% 1520 mg/kg,干糖浆,3.3% 90180 mg/kg,葡萄糖酸亚铁,0.3/,片,12% 4050 mg/kg,糖浆,0.3g/10ml 1ml/kg,琥珀酸亚铁,0.1/,片,35% 918 mg/kg,多糖铁化合物,150mg/,胶囊,46% 812 mg/kg,(,力蜚能,),常用铁剂剂量表, 注射铁剂副作用多，慎用,适应证,口服铁剂治疗无效。,口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；,胃肠手术后无法口服者。,常用剂型,山梨醇构椽酸铁复合物；肌注。,右旋糖酐铁复合物；肌注、静注。,葡萄糖氧化铁：静注。,铁剂治疗反应,1214,小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，,食欲增加。,网织红细胞：,23,日，,57,日高峰，,23,周后下降至正常。,Hb,：,12,周渐升，,34,周正常。,如,3,周后,Hb,上升,60g/L,者，可不必输；,Hb3060g/L,者，每次输浓缩红细胞,410ml/kg,；,贫血愈重，每次输愈少。,Hb94fl,，,MCH 32pg,血涂片：,RBC,大小不等，以大细胞为多，易见嗜,多色性和嗜硷点彩,RBC,，可见巨幼变的有核,红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。,网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,巨幼贫外周血象,巨幼贫骨髓象,骨髓象,增生明显活跃，以红系增生为主,粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质,粗而松，副染色质明显。,中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。,巨核细胞核：分叶过多。,血清维生素,B,12,和叶酸测定,VitB,12,100ng/L(200800ng/L),叶酸,3g /L(56 g /L),其他,血,LDH,血胆红素中等升高,(,维生素,B,12,缺乏,),尿甲基丙二酸含量,(,维生素,B,12,缺乏,),诊 断,据临床表现、血象、骨髓象,血维生素,B,12,和叶酸浓度测定,治 疗,一般治疗：,营养；,护理，防止感染 ；,鼻饲：不能进食者。,去除病因,维生素,B,12,和叶酸治疗,精神神经症状明显者，以,B,12,治疗为主，单用叶酸可加重症状。,维,生素,B,12,肌注：,5001000g,一次,每次,100,g,，每周,23,次，连用几周；,神经系统受累时,每日,1mg,，,2,周以上；,维生素,B,12,吸收缺陷：每月,1mg,，长期应用。,维生素,B,12,治疗反应,67,小时：骨髓内巨幼红转为正常,24,天：一般精神症状为转,网织红细胞：,24,天开始增加，,67,天达高,峰，,2,周后降至正常；,精神神经症状：恢复较慢。,叶酸治疗,5mg tid,至症状好转、血象恢复；,Vit C,：有助叶酸吸收；,抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙,(Calc. Leucovorin),治疗；,先天吸收障碍者： 剂量增至每日,1550 mg,。,叶酸治疗反应：,12,天食欲好转 ；,网织红细胞,24,天开始增加，,67,天高峰；,26,周,RBC,和,Hb,恢复正常；,改善哺乳母亲营养。,预 防,改善哺乳母亲营养。,婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡。,及时治疗肠道疾病。,合理应用抗叶酸代谢药物。,谢谢,