认识谵妄

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,认识谵妄,昆明市第三人民医院,ICU,1,ICU,谵妄的概念,ICU,谵妄的临床表现,2,3,5,ICU,谵妄的评估,6,ICU,谵妄的处理措施,4,ICU,谵妄的危害、诊断,ICU,谵妄原因、分型,主要内容,谵妄 （,DELIRIUM,）,一种急性的、波动性的精神状态改变,伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。,意识和注意障碍,认知功能改变,感知障碍,急性起病,病情反复波动,4,3,2,1,临床表现,(1),急性起病伴病程波动：谵妄于数小时或数天内发展而成，很少超过,1,周，整天中出现病情波动。,(2),注意障碍：注意障碍是谵妄的首要症状，病人注意分散，任何刺激可能不加区别地获得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。,(3),思维解体：,病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从一个主题偏移到另一个主题，表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读理解能力障碍是,谵妄的特征,。,速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误，特别是与疾病及应激相关的字词，如涉及住院天数、病床号码等是,意识模糊性言语的特征,。,(4),意识水平变坏：意识或注意的清晰度可发生紊乱。,大多数病人嗜睡且唤醒程度减弱。另一些病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。,(5),知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为单位时间内知觉减少，病人未觉察发生在他周围的事件。,错觉,由异常的感觉辨别能力所致。,幻觉,特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最常见，如：病人可见到小人国的动物或人在活动。,精神病性幻听、伴有评论病人行为的说话声也常见到,。,(6),睡眠,-,觉醒周期的紊乱：,昼夜周期的破坏引起白天过度瞌睡及正常，日夜节律的颠倒。,(7),精神运动性活动变坏：有,2,种。,活动低下亚型,的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒减低。,过度活动亚型,常过分警觉且激动，并有自主神经突出的过度活动。此外，过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。,大约半数谵妄病人为混合型，具有,2,种亚型的成分或在,2,型之间波动,。,(8),定向障碍及记忆损害：,病人首先对一天中的时间定向不好，然后是时间的其他方面,(,年、月、日,),以及对地点的失定向。,常有事件或地点的异常并列现象，将前后两件事误认为是同时发生的。对人物定向障碍，即丧失对人身份的感觉较,罕见,。,(9),其他认知缺陷：视空间能力及书写可发生障碍。,高度的视觉加工缺陷包括视觉,物品再认,困难，,环境定向,障碍，以及绘画及其他结构能力的困难。,(10),行为及情绪异常：通常表现为多变、短暂及受输入感觉的影响。有些病人表现为滑稽幽默或顽皮行为，不关心自己的病，洞察力差，判断受损。,（,11,）最后，更原始的行为改变可以是谵妄的主要症状，特别在老人，他们的日常生活活动能力减低、,尿失禁,及常常跌跤成为谵妄的主要表现。,常见病因分类：,1.,代谢障碍,是谵妄的最常见病因。,Ru:,重视脱水，水及,电解质紊乱,。,2.,药物中毒及戒断,亦是谵妄最常见的病因。,3.,感染,感染及发热常常引起谵妄。,4.,卒中,谵妄是任何急性卒中的非特异性后果，但脑梗死后意识模糊常在,24,48h,内消失。,常见病因分类：,5.,癫痫,6.,围手术期病因,围手术期病人谵妄的原因为多因素性。围手术期因素包括残余麻醉剂及药物的效应,7.,其他病因,通常痴呆、,Lewy,体,谵妄的临床,分型,兴奋型,2,躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,有攻击行为。,面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡，容易被忽视。,症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。,混合型,抑郁型,ICU,ICU,谵妄的危害,谵妄与,ICU,患者死亡率增加有关,（,A,）。,谵妄与,ICU,患者住,ICU,时间与住院时间延长有关（,A,）,谵妄与,ICU,患者住,ICU,后认知功能障碍有关（,B,）。,谵妄的危险因素,4,项基线危险因素与,ICU,发生谵妄有显著正相关,：,(B),已经存在的痴呆,（,preexisting dementia,）,高血压,（,history of hypertension,）,酗酒病史,（,alcoholism,）,入院时病情高度危重,（,a high severity of illness at admission,）。,谵妄的危险因素,昏迷是,ICU,患者发生谵妄的独立危险因素,(B),使用苯二氮卓类药物可能是成年,ICU,患者发生谵妄的危险因素,(B),。,机械通气是,ICU,谵妄的独立预测因子,谵妄的,诱因,环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光,术后疼痛,术后睡眠紊乱,长时间使用镇静药物突然撤离,ICD-10,谵妄诊断标准如下：,这是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠,-,觉醒周期的功能紊乱。,可发生于任何年龄，但以,60,岁以上多见。,谵妄状态是短暂的，严重程度有波动。多数病人在,4,周或更短的时间内恢复，但持续达,6,个月的波动性谵妄也不少见，特别是在慢性肝病、癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。,谵妄诊断,有时人们将谵妄区分为急性和亚急性，这种区分的临床意义很少。应将谵妄视为病程易变，从轻微到极重，严重程度不一的单一性综合征。,谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。,诊断要点：明确诊断,意识和注意损害：从混浊到昏迷，注意的指向、集中、持续和转移能力均降低。,认知功能的全面紊乱：知觉歪曲、错觉和幻觉,多为幻视；抽象思维和理解能力损害，可伴有短暂的妄想；但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯；即刻回忆和近记忆受损，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍。,精神运动紊乱：活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端，反应的时间增加，语流加速或减慢，惊跳反应增强。,诊断要点：明确诊断,睡眠,-,觉醒周期紊乱：失眠，严重者完全不眠或睡眠,-,觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；梦魇，其内容可作为幻觉持续至觉醒后。,情绪紊乱：如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。,谵妄的评估方法,ICU,意识紊乱,评估法,（,CAM-ICU,）,有研究显示：敏感性,95%,，特异性,98%,重症谵妄筛查表,（,ICDSC,） （,A,，,IPAD,指南）,ICU,谵妄分级量表,-98,修订版（,DRS-R-98 SCORESHEE,）,病人姓名：,_,；日期,_/_/_,；时间：,_,评估者：,_,；严重程度得分： 量表总分：,症状严重程度项目项目得分可选信息,1,睡眠,-,觉醒周期紊乱,0123,打盹 仅有夜间睡眠紊乱 日夜颠倒,2,感知障碍,0123,错觉或幻觉的类型：,听觉 视觉 嗅觉 触觉,错觉或幻觉的形式：简单 复杂,3,妄想,0123,妄想的类型： 被害妄想 其他,形式： 结构松散 系统化,4,情感易变性,0123,类型： 愤怒 焦虑 烦躁不安 情绪高涨 易激惹,5,言语,0123,因插管、缄默或其他而无法检查 是 否,6,思维过程,0123,因插管、缄默或其他而无法检查 是 否,7,精神运动性激越,0123,因受到限制而无法检查 是 否,限制类型：,8,精神运动性迟滞,0123,因受到限制而无法检查 是 否,限制类型：,9,定向障碍,0123,时间：,地点： 人物：,10,注意力,0123,11,短时记忆,0123,测定的编号：,提示的类型：,12,长时记忆,0123,提示的类型：,13,视觉空间能力,0123,是否无法运用双手 是 否,诊断项目项目得分可选信息,14,症状发生时间,0123,症状是否出现在其他精神疾病基础上 是 否,15,症状波动性,012,症状是否只出现在夜间 是 否,16,躯体疾病,012,可导致症状的生理、医学或药物因素,谵妄分级量表,(Delirium rating scale, DRS),是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性；尤其是,1998,年的修订版,即谵妄分级量表,-98,修订版,(DRS-R-98),弥补了原有量表的部分不足，可以帮助临床区分认知功能缺损与运动亚型,(,如精神运动性激越或迟滞,),，更适用于临床。该量表共分为两部分：,1,、,3,个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等,2,、,13,个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容（表,-1,）。,目前已证实,DRS-R-98),具有良好的效度和信度，其总分为,46,分，严重程度分最高为,39,分。根据,Trzepacz,等研究，,DRS-R-98,总分的最佳界值为,17.75,分，其敏感性和特异性分别为,92%,和,95%,；而,DRS-R-98,严重程度分的最佳界值为,15.25,，其敏感性和特异性分别为,92%,和,93%,。目前临床上一般将,DRS-R-98,量表总分和严重程度分界值分别确定为,17.75,和,15.25,，即总分,18,或严重程度分,15,即诊断为谵妄。,DRS-R-98,量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义，而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估，使得研究者能够更为详尽地描述谵妄症状的演变过程，以及对药物治疗的反应；同时还能有效地与其它精神障碍，特别是痴呆等进行鉴别。目前该量表已被译为多种语言，为许多国家广泛应用。,重症监护谵妄筛查表,ICDSC,总分,4,分提示存在谵妄,ICU,谵妄的预防,建议对,ICU,成人患者只要有可能就,早期活动,以,减少谵妄发生率和时间,（,+1B,）,药物预防谵妄方案无建议（,0,，,C,）,不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防,ICU,患者谵妄（,-2C),ICU,谵妄的预防,在,2011,年美国重症协会提出的谵妄预计实践包括,：,所有危重病人实施谵妄评估，使用 评估表或评估表（级证据），建议每班至少次,创建战略，以减少谵妄的危险因素，包括早期功能锻炼（级证据）,ICU,谵妄的治疗,1.,尽快恢复定向力以及认知功能。,2.,减少制动、早活动，尽可能避免身体约束,3.,尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物,ICU,谵妄的治疗,4.,使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍,。,5.,避免剥夺患者睡眠,6.,多和病人交流,，,尽可能让亲属多和病人交流,ICU,谵妄的治疗措施, 7.,减轻疼痛，,合理应用镇痛药物，运用暗示疗法,、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法,对于接受机械通气的成年,ICU,患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛,(+2B),2012,美国,IPAD,指南,-,药物治疗,没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年,ICU,患者的谵妄持续时间（,C),建议治疗,ICU,患者谵妄时应用右美托米啶,而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（,+2B,）,谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合征。,在,ICU,病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视。,CAM-ICU,是,ICU,谵妄评估的可靠方法，期待可以为广大医护人员所熟知并应用，以对每,1,位,ICU,患者进行常规的评估， 使,ICU,谵妄能够被及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而改善患者的预后,。,小 结,