压疮跌倒评估表解析

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,压疮、跌倒评估表解析,压疮风险因素量化评估表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感 知,完全受限,极度受限,轻度受限,没有改变,2.,潮 湿,持久潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,3.活动能力,完全卧床,局限于椅,偶尔步行,经常步行,4.移动能力,完全受限,严重受限,轻度受限,不受限,5.,营 养,重度营养摄入不足,可能营养摄入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,6.,摩擦力和剪切力,已成为问题,有潜在问题,无明显问题,感知,机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对,疼痛刺激没有反应,（没有呻吟、退缩或紧握）或者,绝大部分机体对疼痛的感觉受限,。,2 极其受限：,只对疼痛刺激有反应,。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,3 极其受限：,对其讲话有反应,，,但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的,一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,1 持久潮湿：由于,出汗、小便,等原因皮肤,一直处于潮湿状态,，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。,2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是,处于潮湿状态。床单每班至少换一次,。,3 偶尔潮湿：,每天大概需要额外的换一次床单,。,4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,活动能力,躯体活动的能力,1 完全卧床：限制在床上,2 局限于椅：行走能力严重受限或,没有行走能力,。不能承受自身的重量和/或,在帮助下坐椅或轮椅,。,3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中,大部分的时间在床上或椅子上度过,。,4 经常步行：每天,至少2次室外行走,，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,移动能力改变,控制躯体位置的能力,1 完全受限：,没有帮助,的情况下躯体或四肢,不能做哪怕是轻微的移动,。,2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但,不能独立完成,经常的或显著的,躯体位置变动,。,3 轻度受限：,能独立,经常轻微的,改变,躯体或四肢的,位置,。,4 不受限：,独立,完成,经常性的自行体位改变。,营养,平常的食物摄入模式,1 重度营养摄入不足：,从来不能吃完一餐饭。,很少能摄入所给食物量的1/3。,每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。,2 可能营养摄入不足：,很少吃完一餐饭,，,通常只能,摄入所给食物量的1/2,。,每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者,可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。,3 营养摄入适当：,可摄入供给量的一半以上,。每天摄入,4,份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。,或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需,。,4 营养摄入良好：每餐能,摄入绝大部分食物,。从来不拒绝食物。通常吃,4,份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,摩擦和剪切力,1 存在问题：移动时,需要中到大量的帮助,。,不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时,经常滑落,，需要大力帮助下重新摆体位。,痉挛、挛缩或躁动不安,通常导致摩擦。,2 有潜在问题：躯体,移动乏力,，,或者需要一些帮助,。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，,偶尔会滑落下来,。,3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,案例,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,1.,感知能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,完全受限：,由于意识水平下降体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。,大部分受限：,对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损,1/2体表面积。,轻度受限：,对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。,无损害：,对指令性语言有反应，无感觉受损。,2.,潮湿程度,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,持续潮湿：,每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，每日需更换尿垫数次,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。,罕见潮湿：,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,3.,活动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,卧床：,被限制在床上。,坐椅子：,步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。,偶尔步行：,白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。,经常步行：,在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。,4.,移动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,完全受限：,在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。,非常受限：,偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。,轻微受限：,尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。,不受限：,可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,5.,营养摄取能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,非常差：,从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物,1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液,5天。,可能不足：,罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。,充足,：大多数时间所吃食物,1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。,丰富：,每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。,6.,摩擦力和剪切力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。,存在问题：,需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。,潜在问题：,很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。,不存在问题,：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感 知,完全受限,极度受限,轻度受限,没有改变,2,2.,潮 湿,持久潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,2,3.活动能力,完全卧床,局限于椅,偶尔步行,经常步行,1,4.移动能力,完全受限,严重受限,轻度受限,不受限,1,5.,营 养,重度营养摄入不足,可能营养摄入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,3,6.,摩擦力和剪切力,已成为问题,有潜在问题,无明显问题,1,总分,10,压疮风险因素量化评估表-范围,新表,旧表,总分,23,23,低危,15-18,15-18,中危,13-14,13-14,高危,10-12,10-12,极高危,小于等于9,小于等于9,强迫体位患者自动列入高风险患者,（急性腹膜炎、脊柱疾病、一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者、心肺功能不全、先天性心脏病、心绞痛、胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛、破伤风、脑炎及小儿脑膜炎、急性胃肠炎、肠痉挛等）,压疮风险因素量化评估表-护理措施,新表,旧表,1、,警示标识,1、翻身,2、皮肤护理,2、减压措施,3、体位安置与变换,3、皮肤清洁,4、支撑面,4、增加营养,5、营养支持,5、气垫床,6、气垫床,6、其他,7、其他,压疮风险因素量化评估表-评估时机,新表,旧表,病人入院2小时内进行评估,极高危,48h,极高危及高危,48,高危及中危,2周,中危,2周,低危,1周,低危,1周,择期手术前一日、手术当天、术后第一天、危重病人及病情变化随时评估,跌倒危险因素评估表,新,旧,近,3,个月有无跌倒,无：0 有：25,近,3,个月有无跌倒,无：,0,有：,25,多于一个疾病诊断,无：0 有：,15,多于一个疾病诊断,无：0 有：25,使用行走辅助用具,否：0 拐杖、手杖、助行器：15,步行需要帮助,否：0 拐杖、手杖、助行器：15,依扶家俱行走：30,轮椅、平车：20,静脉输液,否：0 是：20,接受药物治疗,否：0 是：20,步态,正常、卧床、不能移动：0,步态/移动,正常、卧床、不能移动：0,虚弱无力：10,功能障碍：20,虚弱：10,严重虚弱：25,认知状态,量力而行：0,精神状态,自主行为能力：0,高估自己能力，忘记自己周限制：15,无控制能力：15,跌倒危险因素评估表-范围,新表,旧表,总分,45,无风险,0-24,基础护理,0-25,一般措施,低风险,25-44,跌倒标准预防性干预,25-45,标准防止跌倒措施,高风险,45 或以上,跌倒高风险预防性干预,45,高危险防止跌倒措施,步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者,跌倒危险因素评估表-评估时机,新,旧,新入院患者,2h,当日,高风险,每日白班,每周,无风险、低风险,每周,病情发生变化,病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。转病区后。发生跌倒事件后。特殊检查治疗后。自动列为高风险患者/患儿解除后,。,随时,跌倒危险因素评估表-护理措施,新,旧,低风险跌倒标准,预防性干预措施,保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施,（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手,标准措施,提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍,提供足够的照明，及时清除病房、床旁、通道及,卫生间,障碍,保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施,教会患者,/,家属,使用床头灯及呼叫器，放于可及处,将日常物品放于患者易取处,病床高度合适,，将日常物品放于患者易取处,教会患者使用床头灯及呼叫器，并置于可触及处,患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法,专人陪住，患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法,穿舒适的鞋及衣裤，为患者,提供步态技巧指导,穿舒适的鞋及衣裤,应用平车、轮椅时使用护栏及安全带,应用平车、轮椅时使用护栏及安全带,锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅,向患者和家属提供跌倒,/,坠床预防宣教,向患者和家属提供跌倒预防宣教，,评估并记录患者和家属对宣教的接受情况,跌倒危险因素评估表-护理措施,新,旧,高风险跌倒预防性干预措施,执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施,高危防跌倒措施,在床头卡上作明显标识,在床头、,腕带,上做明显标记,加强患者夜间巡视,尽量将患者安置距离护士站较近病房,，加强对患者夜间巡视,告知家属应有专人陪护患者,通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗,通知医生患者高危情况进行针对性治疗,将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助,将床两侧床档拉起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助,如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护,如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,