压疮评估与预防赵晓维

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,大家好,压疮的风险评估与预防,首都医科大学宣武医院,赵晓维,主要内容,认识压疮,压疮的危险因素,压疮风险评估,压疮预防,病例分析,3,压疮概念,NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮指导委员会,),因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。,4,压疮概念,压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。,摘自：基础护理学,.,第四版,.,北京：人民卫生出版社，,2006.,5,压疮概念,原因,:,局部组织长期受压,压力,病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。,是临床常见并发症,骨突出部位,肥胖患者皮肤皱褶处,治疗因素相关,引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）,气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部,6,压疮鉴别,-,动脉性溃疡,局部缺少血流的供给,-,血管,深在,伤口床发白,患肢寒冷,不能触及脉搏,疼痛,血栓后出现坏死,渗出量少,7,压疮鉴别,-,静脉溃疡,静脉血不能充分回流导致,-,血管,表浅,红色的肉芽面,伤口周缘不规则,周围皮肤色素沉着,往往伴有中到大量渗出,溃疡发生部位,:,下肢,8,压疮鉴别,-,神经性溃疡,(,糖尿病足,),与糖尿病相关,压力作用在足部等感觉不好区域,通常发生在受鞋摩擦处,创面深,没有痛觉,伤口周边平整,常有蜂窝组织炎,骨髓炎,9,压疮的危险因素,压力方面,移动力、知觉,组织耐受方面,外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿,内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病,10,压力,形成压疮的主要因素,正常人体毛细血管动脉端压力为,4.26kPa,（,32mmHg,）,左右；为正常血压的,1/4,。,11,坐位时,坐骨结节处压力达到,8,69.2kPa!,上述受压区压力远超出毛细血管动脉端,4.26kPa,压力，预防措施不当可造成压疮。,压力,12,压力因素,-,知觉感受,对压力没感觉,智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）,使用镇静药,13,压力因素,-,移动力,活动能力差，压力存在时不能动,长期卧床、躯体多部位骨折,手术时间超过,2,小时,镇静药应用,14,组织的耐受性：组织能耐受一定压力,皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年龄、认知状态、体温等因素影响。,15,外因性因素,-,摩擦力,皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力,是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。,16,皮肤持续受潮湿刺激,抵抗力降低、增大摩擦力,Sulzberger,对自愿者研究发现：中等湿度会增加皮肤表面摩擦力易产生水泡或破溃。,床单皱褶不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运时拖拉拽扯等动作均可产生较大摩擦力。,外因性因素,-,摩擦力,17,外因性因素,-,剪切力,剪切力：由摩擦力和压力相叠加而成,与体位关系密切，常发生于,半卧位病人骶尾部。,是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。,18,外因性因素,-,剪切力,比垂直方向的压力更具危害,作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降,卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向,引起骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生,局部血液循环障碍。,19,外因性因素,-,潮湿,皮肤潮湿,-,渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。,潮湿的皮肤，躯体移动时产生,的摩擦力会使其加倍受损,20,外因性因素,-,潮湿,使皮肤浸软，降低其耐受性,大小便失禁,大量出汗,伤口大量渗液,伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。,21,内部因素,营养不良,体温,年老、体形,系统性疾病,22,内部因素,-,营养不良,营养不良：导致压疮发生的原因之一,也是直接影响其愈合的因素。,营养障碍、营养摄入不足,蛋白质合成减少,负氮平衡,皮下脂肪减少,肌肉萎缩,23,营养不良可导致,组织器官功能减弱,(,尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌,),调节应激期代谢变化能力减弱,增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环,组织受压,骨突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤挤压力,受压处缺乏脂肪组织保护,血液循环障碍,内部因素,-,营养不良,24,内部因素,-,体温,体温高,体温升高,1,，机体代谢、耗氧增加,10%,汗液浸渍、刺激皮肤,25,过轻,(,消瘦,),：危险在那里？,缺少脂肪组织的保护,骨隆突处易受压,过重,(,肥胖,),：存在那些危险？,压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位,变换体位费力易产生摩擦,皮肤皱褶处,内部因素,-,体重,26,内部因素,-,年老,活动能力下降,感觉下降,身体抵抗力减弱,血循环下降,肌肉减少,皮肤组织及结构下降,细胞修复速度减慢,27,内部因素,-,系统性疾病,血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克,脊髓损伤、脑血管疾病,:,瘫痪、移动、感觉障碍,糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍,重症患者：病情危重程度,肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白,肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。,28,压疮管理,预防是关键,识别高危人群：借助评估工具,针对危险因素的相应措施,据危险因素针对性预防：危险部位,难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当,告知、风险分担（主动）,29,压疮危险因素评估：评估工具,理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。,灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比,特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比,选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点,30,压疮危险因素评估：评估工具,评估工具：,Norton Scale,、,Braden Scale,、,Waterlow Scale,。,使用前：了解量表，统一培训，标准一致。,适用范围：所有病人？,使用要求：,入院时进行、病情变化时,观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况,动态评估：病情变化时,31,Norton Scale,评估表,根据,5,个因素做评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。,分数低表示危险因素增加：,低于,14,分表示有压疮危险,低于,12,分表示十分危险,32,33,评价内容,评价计分标准,4,分,3,分,2,分,1,分,一般身体状况,指最近的身体健康状态,(,如营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况,),。,好,身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。,一般,一般身体状况稳定，看起来普通健康。,差,身体状况不稳定，看起来还算健康。,非常差,身体状况很危急，看起来真的生病了,精神状况,指意识状况和定向感。,清楚,对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。,淡漠,对人、事、地定向感只有,2,3,项清楚，反应迟钝、被动。,谵妄,对人、事、地定向感只有,1,2,项清楚，沟通对话不适当。,昏迷,一般而言没有反应，嗜睡。,行走能力,个体可行动的程度。,可走动,能独立走动。,需协助,无人协助则无法走动,轮椅活动,只能以轮椅代步。,卧床,因病情或医嘱限制留在床上。,活动能力,个体可以移动和控制四肢的能力。,行动自如,可随意志自由移动、控制四肢。,轻微受限,可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。,非常受限,无人协助下无法翻身，肢体轻瘫、牵缩。,不能自主活动,无能力移动，不能翻身。,失禁情况,个体控制大,/,小便的能力。,无,大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。,偶尔失禁,在过去,24h,内有,1,2,次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。,经常性失禁,在过去,24h,之内有,3,6,次小便失禁或腹泻情形。,大小便失禁,无法控制大小便，且在,24h,内有,7,8,次失禁发生。,34,Waterlow Scale,评估表,体形,/,体重与身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别,/,年龄、食欲、特别危险因素：营养不良、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。,35,36,Waterloo Scale,评估表,分数高表示危险增加,轻度危险：,10-14,分,高度危险：,15-19,分,重度危险：,19,分,37,Braden Scale,评估表,Braden,（美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有,6,种，据此做评估，包括：,感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力,/,剪切力,38,包含,6,个危险因素,知觉感受：对压力相关的不适做有意义反应的能力,潮湿：皮肤暴露在潮湿环境中的程度,活动：身体活动的程度、范围,移动：改变或控制体位的能力,营养：进食型态,摩擦力和剪切力,Braden,评分表,39,40,分项,1,2,3,4,感知,机体对压力所引起的不适感的反应能力,完全受限,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。,非常受限,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。,轻度受限,对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。,没有改变,对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,持久潮湿,由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。,非常潮湿,皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。,偶尔潮湿,每天大概需要额外换一次床单。,很少潮湿,皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。,活动能力,躯体活动的能力,卧床不起,限制在床上。,局限于轮椅,行动能力严重受限或没有行走能力。,偶尔步行,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。,经常步行,每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候至少每,2,小时行走一次。,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力,完全受限,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。,严重受限,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。,轻度受限,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。,不受限,独立完成经常性的大幅度体位改变。,营养,平常的食物摄入模式,重度营养摄入不足,从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），,摄入流质饮食或液体营养补充剂很少。,或者禁食和,/,或清流摄入或静脉输入大于,5,天,可能营养摄入不足,很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2.,每天蛋白摄入量是,3,份肉或,食物,乳制品。偶尔能摄入营养补充剂。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。,营养摄入适当,可摄入供给量的一半以上。每天,4,份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝进餐，通常能摄入提供的营养补充剂。或者管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需。,营养摄入良好,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃,4,份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。,摩擦和,剪切力,已成为问题,移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。,有潜在问题,躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。,无明显问题,能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置,Braden Scale,：,1518,低危；,1314,中危；,1012,分 高危； ,9,分 极高； 当,Braden Scale,12,分时需上报。,41,Company Logo,Braden,评分表,每个条目有,3-4,个分值，赋予,1-4,分,总分：,23,分,最低分：,6,分,分数低表示危险增加,轻度危险：,15-18,分,中度危险：,13-14,分,高度危险：,10-12,分,极度危险：,9,分（难免压疮、工作量大）,42,已发生压疮患者还要进行风险评估吗？,属于高危患者,其他部位更容易出现压疮,难免性压疮,/,不可避免压疮,风险评估时考虑治疗措施相关的危险因素,抢救措施,引流管路,43,临床思维的培养,熟悉危险因素，培养临床意识,压疮多为并发症，应在患者整个发病阶段有效评估，及时有效识别高危人群,对高危人群进行讨论、分析，有效预防；适当告知,44,压疮预防,1,、使用评估工具筛选出压疮高危患者,确认危险程度、危险因素和危险部位,2,、针对危险因素采取预防措施,正确变换体位,正确的翻身,、,正确的卧位,正确使用减压用具,正确的移动病人,皮肤护理以及早期治疗,加强营养,健康教育,45,Company Logo,压疮,预防原则,针对压疮危险因素采取预防措施,缓解压力,：,避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压,增加组织耐受性，保持皮肤完整。,压疮预防建议,使用,Braden,量表对新入院患者进行压疮危险首次评估,确认压疮危险程度,根据危险因素和危险部位，实施预防措施,压疮预防,46,