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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-1-06,*,上海医疗保险支付方式的选择,2007,年,1,月,6,日,概 要,支付方式概述,如何选择支付方式,?,上海医保险支付方式的改革策略及演进,若干问题探讨,支付方式概述：概念,支付制度,:,支付标准、支付方式、结算办法等,支付方式,:,支付医保费用的途径与方法,偿付方式,：,支付方式的别称,给付方式,：,特指需方支付方式,支付方式概述：,分类,谁来付,:,单一支付主体,多元支付主体,付给谁,:,供方,(,医院与医生,);,需方支付方式,按什么付,:,按项目付费,按服务单元付费,(,次均费用,床日费用等,),按病种付费,(,病例,DRG,casemix),按人头付费,总额付费,薪水,支付多少,:,全额,/,部分,/,起付线,/,封顶线,何时确定支付额度,:,预付制,/,后付制,支付方式概述：重要性,控制医保基金支付风险的,闸门,调控服务提供者,/,就医者行为的,经济杠杆,引导医疗资源配置的,风向标,推动医疗服务体系改革的,外部动力,支付方式概述：复杂性,核心是利益和行为模式的调整,(,博奕,),疾病和诊疗行为的多样性,涉及到卫生系统的多个方面,卫生规划,;,医疗价格体系,;,诊疗规范,;,信息系统,;,质量控制体系等,支付方式概述：局限性,没有完美无缺的支付方式,支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点,支付方式只是调控手段之一,顺利实施必须依靠有力的配套措施,质量监控；费用监督；就医管理等,供方支付方式的一般规律,发展趋势是：,从单一方式转向复合方式,;,从后付制到预付制,;,从多个支付者到单一支付者,;,DRG,得到了较广泛的认可,;,按绩效支付近几年开始兴起,潜规则：,保证成本与医生收入？,如何选择合理的支付方式？,首先要明确优先目标,费用控制；风险分担；病人满意,其次，要考虑各种支付方式的特点,优点；缺点；前提条件；配套措施,第三，要考虑现实管理能力和实施条件,管理体制；价格体系；诊疗规范；成本；信息系统等,供方支付方式相关的三个关键问题,谁承担财务风险,?,服务提供者面临何种激励,?,可能会出现何种不利的结局,?,PPMs: Policy Goal Trade-offs,Greater EfficiencyGreater PatientHigher,Risk SelectionQuality,Total capitationTotal capitationCase,Case paymentCaseFFS,Salary, per diem Per diem Per diem,FFSFFS, SalaryCapitation,Less EfficiencyLess PatientLower,Risk SelectionQuality,对医院不同支付方式的风险,支付者提供者,按项目付费,按病例诊断,按入院人次,按床日付费,总额预算制,严重度风险 成本风险,人次数风险服务量风险,住院日风险服务项目风险,无,无,对医院不同支付方式的激励,增加减少疾病选择,患者数服务量严重度轻病人,按项目付费,按病例诊断,按入院人次,按床日付费,总额预算制？,选择适宜支付方式的一般原则,(1),1,、针对性：无最佳只有最适合,必须根据具体情况设定支付方式,改革必须符合经济、社会和医疗制度背景,符合管理部门的经验和医院信息系统,2,、有效性：控制费用与保障医疗的平衡,有效控制医疗费用增长速度，保证收支平衡,激励与约束相结合，正确引导医疗机构良性发展,风险与承受能力相当，保证医疗机构正常生存发展,选择适宜支付方式的一般原则,(2),3,、科学性：尽可能标准化、规范化、公开化,供方自身利益决策范围最小化，有效控制风险,支付方式必须与相应的医疗服务项目特性相适应，支付机制与保障服务相容,有效的配套政策,4,、稳定性：不要过于频繁地改变支付制度,改变支付方式后，为观察效果，应保持支付规则的一致性,上海支付方式改革策略,总体思路,：,注重筹资与支付平衡，费用与质量平衡，实施“,分类总额预算下的多种支付方式组合的支付制度,”,宏观层面,：,逐步推行总额预算与风险分担，与筹资挂钩,微观层面,：,根据医疗服务的多样性，多种支付方式复合,推进步骤,：,先易后难，逐步推进：精神病、老年护理院住院按床日付费 部分病种,DRG,部分特殊治疗项目招标制 退休人员门诊与家庭病床,Capitation,上海医保支付方式的演变,1996-2001,总量控制下按项目付费阶段,2000-,精神病医院按床日付费的探索,2002-,总额预付,总额预算,预算管理,2004,部分病种按病种付费,2005,医保基金按区县预付试点,医保总额预算研究,从总量控制到总额预算,特点,医药费用总量控制,医保支付总额预算,实施目标,促进卫生与社会经济协调发展，侧重改善补偿机制,促进卫生、医保与社会经济协调发展，保证医保收支平衡,增长指标,GDP,增幅,+CPI,医保筹资增长,实施主体,卫生行政机关,医保机构,实施方式,各医院自行上报,医保结算计算机系统控制,约束力度,小,(,行政管理,),大,(,资金约束、协议约束,),导向,医疗机构,人群,医保角色,支付者,购买者,医保总额预算,基本政策思路,以收定支，确定全年医保基金支付总量,同类比较，确定各医疗机构控制指标,事中控制，强调过程管理,事后分担，确保医保基金收支平衡,医保总额预算,Stakeholder analysis,利益团体,期望目标,担忧,医保部门,收支平衡，促进医院有序发展,医与保，医与患矛盾增加,卫生主管,促进医药体制改革；与总控政策协调,医患矛盾增加；,影响医院发展,医院,公平竞争，完善补偿,收入降；矛盾增,消费者,减少费用，减轻负担,服务质量下降，自费部分增加,医院的应对之策,层层分解指标；,加强监管分析；,降低次均费用：优化流程,/,限制金额,/,限制用药,应对服务人次：紧缩型,/,扩张型,2002,年总控取得的初步成效,医保费用总控的观念逐步形成,控费效应显现，医保基金收支总体平衡,为进一步完善医保费用控制创造了条件,存在的主要问题,费用增长较快，总控超标现象较多,部分医院对总控指标和考核分担接受程度低,门诊人次和住院人次增长快,部分医院的简单化做法引起矛盾较大,2004,年试点按病种付费,病种界定,：按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类,试点病种,：,暂定为,9,种，如顺产；剖腹产；阑尾炎,+,阑尾切除术；胆囊结石伴胆囊炎,+,经腹胆囊切除术；,白内障,+,人工晶体植入术等,费用标准,：,采用住院次均医疗费用，根据二、三级医院相应病种住院医疗费用平均水平确定,除外,：,试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准,50%,或高于相应病种付费标准,300,，暂不列入,2006,年医疗保险预算管理特点,首次提出“分类缓付”和通报公示,超,4-7%,：缓付,25%,；超,7-10%,：缓付,50%,10%,以上，全部缓付,建立病种费用公示制度,下发,实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见,有关问题的探讨,1,：总额预算,1,、自由就医前提下的预付制,次均费用与服务量的互换；,计划与市场的矛盾；,逐步走向定点就医？,试行点数法,(,如德国与台湾,),？,2,、封闭还是开放：超支以后的处理,合理补偿：合理如何确定？,超支不补：成本的补偿？,超支分担：比例？,3,、服务单元标准的确定：现实还是理想,有关问题的探讨,2,：区县预付,医疗保险预付与收支两条线的关系？,多重博弈：医保、区县财政、卫生局、,CHS,又是一个开放式预付,预期：服务量增，次均费用降，转诊增,三级医院面临较大压力,：服务数量指标减少；病人严重度增加，次均费用指标完成难度加大,有关问题的探讨,3,：按人头付费的条件,严格定点，定点的医疗机构呈网络化，以提供完善的转诊,不同包干人群在年龄和疾病构成上相对平衡或具有风险调整机制,转诊的费用应实行包干或按比例承担,质量保证或评估措施,有关问题的探讨,4,： 积极推进,DRG,实行,DRG,是世界趋势；,DRG,不是单纯的控费手段，而是对质量和费用进行综合管理和评价的手段；,先易后难，先粗后细,推进诊疗规范标准化,推进疾病分型管理,推进医院信息化建设,有关问题的探讨,5,： 医院与医保的合作与对抗,谁掌握信息，谁就掌握主动权,医院集团化与集体签约制度,从对抗走向竞合,台湾费用协定委员会模式,德国三方合作的,InEK,模式,美国的谈判与契约制度,英国由内部市场竞争到合作,
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