冠心病慢性心肌缺血综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病慢性心肌缺血综合征,稳定型心绞痛,隐匿性冠心病,缺血性心肌病,心绞痛概念,因冠脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。,1,） 稳定型心绞痛,2,） 不稳定型心绞痛,3,） 变异型心绞痛,心绞痛,Braunwald,分型,1,）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧量增加情况所诱发的心绞痛。,稳定型劳力性心绞痛：,1-3,个月内心绞痛的发作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。,初发型劳力性心绞痛：,1-2,个月内初发。,心绞痛,WHO,分型,恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多的药物，或诱发症状的活动量降低。,心绞痛,WHO,分型,2,）自发性心绞痛：疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。,卧位型心绞痛。,变异性心绞痛。,中间综合征。,梗死后心绞痛。,3,）混合性心绞痛：劳力性和自发性心绞痛同时并存。,心绞痛,WHO,分型,发生机制,心绞痛,供氧量,需氧量,（心率,X,收缩压）,心率,收缩力,室壁张力,冠状动脉血流量,血液携氧能力,舒张压,舒张期,血管阻力,心肌细胞摄氧量,65-75%,，身体其他组织摄取,10-25%,。,临床表现,症状：,1,、,部位,胸骨体上段或中段之后、心前区或横贯前胸部，有手掌大小范围。,2,、,放射部位,左肩、左臂内侧达无名指和小指，颈、咽或下颌部。,3,、,性质,压迫、发闷或紧缩感，亦可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感 。,4,、,诱因,体力、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。,5,、,持续时间及缓解方式,持续时间,2min,。,辅助检查,超声心动图：,节段性心室壁运动异常等。,冠脉,CTA,：,检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。,辅助检查,冠脉造影：,冠心病诊断金指标,。,不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：,UA,包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；,AMI,临床表现更严重，有心肌坏死的证据。,心脏神经官能症：,胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在,10,多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。,鉴别诊断,其他疾病引起的心绞痛：,包括主动脉瓣重度狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠脉开口狭窄或闭塞，肥厚型心肌，,X,综合征等。其中,X,综合征多见于女性，,ECG,负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。,肋间神经痛：,疼痛常累及,1-2,个肋间，但不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。,不典型疼痛：,包括胃,-,食道反流、食道动力障碍、食道裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。,鉴别诊断,一、预防,MI,和猝死，改善预后，延长患者的生存期,二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活质量,治疗目的,发作时立即停止活动。,避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、饱食等。冬天注意保暖。,调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒。,调整日常生活和工作量，减轻精神负担。,保持适当的体力活动，以不致诱发心绞痛为度。,积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲亢等相关疾病。,一般治疗,改善预后的药物治疗,改善症状、减轻缺血发作的药物治疗,药物治疗,改善预后的药物治疗,1,、抗血小板药物：,阿司匹林：,75-100mg qd,。可以抑制血小板在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形成，同时也通过抑制血栓素,A2,（,TXA2,）所导致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。,氯吡格雷：,75mg qd,。用于阿司匹林过敏或不能应用者。,双嘧达莫（目前不推荐使用）,药物治疗,改善预后的药物治疗,2,、,ACEI,与,ARB,：,ACEI,：对有心血管危险因素或心血管疾病患者，,ACEI,显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。适用于稳定型心绞痛同时伴有其他,ACEI,适应症的患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、既往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。,常用的有培哚普利（,4-8mg qd,）、贝那普利（,2.5-40mg qd,）、福辛普利（,5-40mg qd,）、依那普利（,5-40 qd,）、赖诺普利（,5-40mg qd,）卡托普利（,25-50mg tid,）,药物治疗,改善预后的药物治疗,2,、,ACEI,与,ARB,：,ARB,：目前证据尚不充分，作为,ACEI,无效或不能耐受时的替代。可用于伴有高血压、心力衰竭、糖尿病性肾功能不全的患者。对左室功能尚正常且无糖尿病者，无应用指征。,常用的有缬沙坦（,80-160mg qd,）、厄贝沙坦（,75-300mg qd,）、氯沙坦（,50-100mg qd,）、替米沙坦（,20-80mg qd,）、坎地沙坦（,4-16mg qd,）。,药物治疗,改善预后的药物治疗,3,、调脂药（他汀类）：,降低,LDL-C,的药物能降低不良缺血事件的风险。,常用的有阿托伐他汀（,10-40mg qd,）、氟伐他汀（,40mg qn,或缓释片,80mg qn,）、瑞舒伐他汀（,10-40mg qd,）辛伐他汀（,20mg qn,）。,药物治疗,改善预后的药物治疗,4,、,受体阻滞剂：,明显降低心血管事件危险，减少高血压患者的死亡率和患病率。,常用的有比索洛尔（,1.25-10mg qd,）、琥珀酸美托洛尔缓释片（,11.875-95mg qd,）酒石酸美托洛尔（,6.25-50mg bid,）。,糖尿病不是使用,受体阻滞剂的禁忌症！,药物治疗,改善症状、减轻缺血发作的药物治疗,药物治疗,1,、硝酸酯制剂：,扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。,常用药有：二硝酸异山梨酯 （,5-20mg tid,）、缓释制剂（,20mg bid,），单硝酸异山梨酯（,20-50mg qd-bid,），硝酸甘油（,0.3-0.6mg,舌下含服，,1-2min,起效、,30min,失效）,不良反应：头昏、头胀痛、头部跳痛感、面红、心悸、血压下降等。,禁忌症：青光眼、颅内高压、低血压！,改善症状、减轻缺血发作的药物治疗,药物治疗,2,、,受体阻滞剂：,阻断拟交感胺对心率和心肌收缩力的作用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量。,3,、,钙拮抗剂（,CCB,）：,抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘稠度，抗血小板凝集，改善心肌的微循环。,长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类可缓解心绞痛，不增加严重不良心脏事件；短效或速效二氢吡啶类可增加严重的不良心脏事件，不推荐使用。,常用药物有维拉帕米（,80mg tid,或缓释剂,240mg/d,）、地尔硫卓,30-90mg tid,或缓释制剂,45-90mg bid,）、氨氯地平、非洛地平等。,改善症状、减轻缺血发作的药物治疗,药物治疗,4,、,代谢类药物：,曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代谢而治疗心肌缺血，可作为传统治疗不能耐受时的代替品，,20mg bid-tid,。,5,、,窦房结抑制剂：,伊伐布雷定是目前唯一的高选择,I,f,通道离子抑制剂，目前尚无充分临床证据，多用于代替,受体阻滞剂不能耐受者。,介入治疗（,PCI,）,指征：,药物治疗后心绞痛,CCS,分级,I-IV,级,药物治疗后心绞痛,CCS,分级,I-IV,级，多支病变，非糖尿病,稳定型心绞痛，经药物治疗后症状轻微（,CCS,分级,I,级），为单支、双支或多支血管病变，但有大面积缺血的客观证据。,部分多支血管病变合并糖尿病以及左主干病变。,手术治疗（,CABG,）,适应证：,冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者。,冠状动脉左主干病变。,不适合于行介入治疗的患者,心肌梗死后合并室壁瘤，需要同时进行室壁瘤切除的患者。,狭窄段的远端官腔要通畅，血管供应区有存活心肌。,运动锻炼疗法,适宜的运动锻炼有助于侧支循环的发展，增加运动耐量，减轻患者的症状，同时运动有利于患者控制体重，降低血压、血脂水平以及提供胰岛素敏感性等。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,