多重耐药菌监测与控制SIFIC081114

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多重耐药菌的监测与控制,1,什么是多重耐药菌？,（MDROs）,2,耐药分类,耐药分类,天然耐药,获得性耐药,多重耐药定义,=2种？,=2类？,MRSA,VRE,PRSP,ESBL,PDR-AB,PA,KPC,CD,MDR/XDR-TB,3,判断题：A天然耐药；B. 少见的耐药,粪肠球菌、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于:,粪肠球菌对万古霉素耐药属于:,无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于:,金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于:,肠杆菌科细菌对青霉素G和糖肽类药物耐药属于:,阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于:,肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于:,洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于:,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于:,铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于:,4,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，,年致死的人数可能超过艾滋病,2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者,2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知,2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会,中国MRSA的流行和危害可能超过美国,5,医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,6,MRSA和MRCoNS在,上海地区地区的检出率,19771979年,MRSA5 （200株）,19851986年,MRSA24 （125株）,19,951996年,MRSA71 （,产酶97）,MRSN68.3%（产酶95）,20002001年,MRSA62.7,MRCoNS76.9,7,CA-MRSA问题：情况更加严重,MRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。,以2005年数据为例，医院内MRSA感染病例数只占总数的四分之一。,就在这份报告发布前一天，美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡。,美联社报道说，这名高中生名叫阿什顿邦兹，本月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。然而，他3天后发现病情恶化，随即进入另一家医院就诊，此时才被确诊感染MRSA，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府16日宣布，将暂时关闭当地21所学校，以实施卫生检查，防止病毒蔓延。,8,美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁,9,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,Data, 1989-1999.,10,粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率,-汪复：上海地区细菌耐药性监测,（2000.4-2001.3）,11,志贺菌属：,痢疾， 福氏，宋氏，鲍氏,沙门菌属：,伤寒， 副伤寒， 鼠伤寒， 肠炎，亚利桑那,埃希菌属：,大肠,，费格森,克雷伯菌属：,肺炎,，产酸，臭鼻，鼻硬结,肠杆菌属：,阴沟，产气,，聚团，杰高，坂琦,沙雷菌属：,粘质,， 液化， 红色， 芳香,枸橼酸菌属：,费劳地，异形，丙二酸阴性,变形杆菌属：,普通，奇异，潘氏,其他菌属：,哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔森菌属，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属,12,超广谱内酰胺酶,ESBL,染色体介导的,AmpC,酶,水解第三代头孢菌素，使产酶菌株成为耐药菌，是肠杆菌科细菌的重要的耐药问题,13,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2006-2007年度报告,14,假单胞菌属,Pseudomonas铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱,不动杆菌属,Acinetobacter鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊,窄食单胞菌属,嗜麦芽,Stenotrophomonas,伯克菌属,Burkholderia洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹,产碱杆菌属,Alcaligenes粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种,黄杆菌属,Flavobacterium短,脑膜败血, IIb群,芳香,莫拉菌属Moraxella缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸,鲍特菌属Bordetella支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳,寡杆菌属Oligella尿道,解脲,丛毛单胞菌属,Comamonas,食酸,睾丸酮,食酸杆菌属Acidovorax德氏,敏捷,雪旺菌属Shewanella腐败,鞘氨杆菌Sphingomonas 少动,无色杆菌AchromobacterB群,土壤杆菌Agrobacterium放射,艾肯菌属Eikenella侵蚀,金氏菌属Kingella金氏,口,脱氮,15,绿脓杆菌的耐药变迁,敏感率%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-2004,16,全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性,敏感率(%),菌株数=316病例数=311,王辉，陈民钧等，2004年1月,17,出现了PDR-鲍曼不动杆菌,阿米卡星R,庆大霉素R,氨苄西林+舒巴坦R,哌拉西林+他唑巴坦 R,头孢吡肟R,头孢他啶R,亚胺培南R,环丙沙星R,TMPco R,18,伪膜性肠炎：病原体？,王X，女，65Y，长期血透 。2周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。,本次入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。T38，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。,结肠镜检：乙状结肠部份，肛门以上15至40公分间，结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。,19,艰难梭菌Clostridium Difficile,1978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌；,医院感染腹泻中最常见病原菌，占1525；,外源性感染菌，病人自身很少带此菌；,只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；,许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大。,潜伏期少于1周。25于4872h自行缓解。,20,Problem of Drug Resistant Tb,Multi-drug resistant,TB (MDR TB),耐多药结核,Resistance to at least isoniazid & rifampin,Treatment requires use of second-line (SLDs) drugs,MDR-TB difficult and expensive to treat,Extensively drug-resistant,TB (XDR),广泛耐药结核或超级耐药结核,resistance to isoniazid & rifampin & at least 3 of the 6 main classes of SLDs,XDR-TB even worse with higher mortality,21,Raviglione M and Smith I. N Engl J Med 2007;356:656-659,Prevalence of MDR Tuberculosis among New Cases of Tuberculosis, 1994-2002, and Countries with at Least One Reported Case of XDR Tuberculosis as of January 2007,Raviglione MC and Smith IM 2007,22,为什么重耐药菌受到关注？,23,2008年7月某医院会诊病例,某男，65岁,脑胶质瘤术后20天,高热，黄痰，呼吸困难,留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气,胸片肺炎,痰培养：PDR-AB,血培养：阴沟肠杆菌,尿培养：两种念珠菌,24,抗生素治疗不当对,菌血症,预后的影响,菌血症,治疗得当,治疗不当,*,社区获得性菌血症* 耐药革兰阴性菌,Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155,Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624,Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418,Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766,存活率,25,呼吸机相关性肺炎,治疗得当,治疗不当,Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685,lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394,Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200,Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748,Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333,Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55,存活率,抗生素治疗不当对VAP预后的影响,26,让我们头痛的,多重耐药菌,与,抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(头孢吡肟),碳青霉烯类,(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,27,怎么做多重耐药菌监测？,28,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,29,花费太多的时间在价值有限的 “全面、综合”性监测上,多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间,监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导,深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施,没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施,30,欧美已经将ICU感染列为重点,31,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,二、建立和完善对多重耐药菌的监测,MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强医务人员的手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）切实遵守无菌技术操作规程,（四）加强医院环境卫生管理,四、加强抗菌药物的合理应用,五、加强对医务人员的教育和培训,六、加强对医疗机构的监管,二八年六月二十七日,32,重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。,针对多重耐药菌医院感染,监测、控制,的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的,规章制度和有关技术操作规范,，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。,33,建立和完善对多重耐药菌的监测,医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者,加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。,医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。,34,上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标,1病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，,微生物标本送检率必须达到80以上。,4,随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。,5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。,2. 正确掌握血培养指征：住院病人出现发热38，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。,4,到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。,符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。,3血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。,4,到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据,当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6,180，扣1分；4160，扣2分；2140，扣3分；20，扣4分,4对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。,2,过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。,没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。,35,第二部分抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理,二、病原微生物检测,各级医院应,重视病原微生物检测,工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。,三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室,，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。,二级医院,应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，,也应建立临床微生物实验室,，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,三、管理与督查,36,耐药性监测在抗菌药物管理中的价值,个体：病原学及药敏的常规检测,群体：结果统计、分析、反馈，给临床提供本医院或科室最新细菌分布及耐药信息,37,中华预防医学会医院感染控制分会,ICU医院感染管理指南（2008版）,（意见征求稿）,工作人员管理,病人管理,访客管理,建筑布局和相关设施的管理,医疗操作流程管理,物品管理,环境管理,抗菌药物管理,废物与排泄物管理,监测与监督,38,56例V A P病原体分布,病原菌种类,株数,构成%,MRSA,14,29.8,鲍曼不动杆菌,11,23.4,假单胞菌,12,25.5,铜绿假单胞菌,7,14.9,其他假单胞,5,10.6,肠杆菌科,6,12.8,大肠埃希菌,2,4.3,肺炎克雷伯菌,2,4.3,催产克雷伯菌,1,2.1,阴沟肠杆菌,1,2.1,洋葱伯克霍尔德,2,4.3,其他,2,4.3,合计,47,100,39,2008年2月18日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了医院感染项目计划,实施步骤,确定监测指标,本底调查,制定SOP,教育培训,实施SOP,复查与评估,样板医院,协和、北医、人民、中日,中山、瑞金,湘雅、中国医大一院、南方,40,20062007年度卫生部全国细菌耐药监测网：临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：,革兰阳性菌33278株，占30.8%,革兰阴性菌74859株，占69.2%,41,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本,细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主,（有22589株未表明来源，占20.9%）,标本来源,42,各地区分离细菌基本情况,地区,阳性菌,MRSA率,阴性菌,肠杆菌属,非发酵菌,ESBLs率,大肠,肺克,华北地区,9628,59.1%,19511,10605,8377,23.6%,15.9%,东北地区,2482,62.0%,7239,4683,2488,47.4%,40.4%,华东地区,9334,60.0%,19800,11474,8625,27.4%,15.6%,中南地区,3782,42.8%,8067,4115,3550,55.2%,38.9%,西北地区,4072,47.3%,10054,6422,3148,47.1%,29.8%,西南地区,3980,50.4%,10188,6516,2863,37.5%,29.1%,合计,33278,56.1%,74859,43815,29051,35.3%,24.6%,43,革兰阴性菌分布,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,44,革兰阳性菌分布,33278株革兰阳性菌分布,45,20987株,大肠埃希菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,46,10533株,肺炎克雷伯菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,47,13720株,铜绿假单胞菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,48,7613株,鲍曼不动杆菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,49,3147株,嗜麦芽窄食单胞菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,50,907株,肺炎链球菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),氨卞西林,头孢,呋辛,阿莫西林/克拉维酸,青霉素,头孢曲松,左氧沙星,红霉素,万古霉素,头孢唑啉,头孢噻肟,克林,霉素,四环素,阿齐,霉素,51,10409,株,金黄葡萄球菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考,拉宁,利福平,苯唑,西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大,霉素,克林,霉素,红霉素,52,4472株,粪肠球菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),氨苄西林,万古霉素,替考拉宁,利福平,米诺环素,左氧沙星,青霉素G,庆大霉素,四环素,红霉素,53,3055株,屎肠球菌,对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),氨苄西林,万古霉素,替考拉宁,利福平,米诺环素,左氧沙星,青霉素G,庆大霉素,四环素,红霉素,54,如何控制多重耐药菌？,55,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加,（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加,：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,56,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈，,感染预防的价值越来越大！,57,美国医院,拯救十万生命,运动,始于2004年12月14日,目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡,发起创议的医院超过2000所,预防三种主要的医院感染,SSI,VAP,CA-BSI,58,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,59,美国目前推行的,预防VAP,bundle,床头抬高至少30度,Head of bed - 30 ,每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机,Sedation Holiday/weaning,尽早停用应激性溃疡预防药物,Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis,口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时,Oral care,深静脉血栓预防,Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis,插管气囊上方分泌物的吸引（？）,60,仰卧位与半卧位,VAP发病率,仰卧23,半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,61,62,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,63,预防CR-BSI：,bundle,留置导管术时采用大手术铺巾,Maximal sterile barriers,洗必泰皮肤消毒,Chlorhexidine skin antisepsis,尽量使用锁骨下静脉部位穿刺,Site choice,严格执行手卫生规则,HAND HYGIENE,每天评估是否需要继续留置导管,抗菌导管,Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter,插管后的护理,Post-insertion care,64,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性,比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效,比洗手对手部皮肤伤害少,比洗手和戴手套浪费少,所用时间少，作用快,不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,65,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,Am J Infect Control 2003;31:481-98.,66,酒精擦手液消耗量,（ml/天.床）,排名前10位的医院,排名后10位的医院,国外文献报告：2475ml/d.床,67,推行有效的干预方法，预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位,2正确的口腔护理,3尽量使用锁骨下静脉留置,4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染,5设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道,6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管,7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管,8超声波室感染控制措施与探头消毒方法,9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法,10对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚,68,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去,抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,69,WHO 促进合理用药的主要措施,1、建立具有一定授权的,多学科合理用药协调,实体；,2、制定,临床指南,；,3、制定基于治疗用药的,基本药物目录,；,4、不同层次的,药物治疗委员会,；,5、在大学设立,药物治疗学课程,；,6、强制性医学,继续教育,；,7、,监督、审查与反馈,机制；,8、,药品信息,的客观公正地获取；,9、公众用药,教育宣传,；,10、消除用药与,经济利益,的直接关系；,11、适当与强制性,法规,；,12、足够的,政府预算,以保证药品与医疗服务的提供。,70,抗菌药物质量管理的目标,提高感染性疾病的抗菌治疗水平,减缓细菌耐药性的发展,降低医药费用,71,这些监测（或评价）指标合理吗？,每100张处方中使用抗菌药物的处方比例,抗菌药物联合使用的比例,是否根据药敏试验使用抗生素,住院病人抗生素使用率,住院病人使用药品抗菌药物所占的比例,72,三级综合医院评价指标参考值,（与感染、抗生素相关的条目）,1.法定传染病报告率100,14.清洁手术切口感染率1.5,17.医院感染现患率10,18.医院感染现患调查实查率96,22.细菌室间质评全年鉴定正确率80,28.处方合格率95,33.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天,43.医疗器械消毒灭菌合格率100,卫生部医院管理评价指南（2008版）,73,设计抗菌治疗的直接评价指标困难,明确治疗方案是否合理有时比较困难,病原学诊断困难,疾病诊断存在概率问题：可能性小但重症？,临床伴随情况复杂,耐药率差别,设定其他指标,过程监控指标：如病原学检验,结构监控指标：人员素质,74,抗菌药物临床应用管理考核项目,项 目,内 容,分值,评 分 方 法,1、建立抗菌药物临床应用管理部门，完善管理职责,抗菌药物临床应用管理小组结构合理、职责明确，有运行记录,10,查阅,抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件,(2,分,),查阅抗菌药物临床应用管理小组职责,（,1,分,查,小组成员资质和构成是否符合规定,（,1,分,查阅会议记录（查阅过去,1,年中的会议原始记录）和参会人签名,（,3,分）,全体会议至少,2,次,/,年，小组成员出席人数,3/4,（,3,分）,2、健全抗菌药物管理各项制度,根据本院情况制定抗菌药物管理制度,10,查阅,抗菌药物管理各项制度,3、抗菌药物使用监测及干预,（1）药学部门监测本院抗菌药物用量,10,查阅每年,2,次定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告（,3,分）,查日常抗菌药物用量动态监测原始记录（,3,分,现场查药学部门对抗菌药物用量监测（,4,分,（2）,管理小组对抗菌药物过度使用予以干预,10,检查干预行为记录（,4,分）。,核对干预前后医院抗菌药物用量变化（,6,分,上海市实施细则（试行）2006,75,项 目,内 容,分值,评 分 方 法,4、耐药菌监测,检验科定期（12次/年）总结分析病原菌耐药性监测数据,10,查阅定期公布全院耐药菌监测报告（,3,分）,查阅病原菌耐药性监测原始资料（,3,分）,抽,5,名医师对本院耐药菌知晓情况（,4,分,5、医院感染监测,医院感染管理科定期（36月）总结、分析医院感染监测资料,10,查阅定期公布的医院感染监测报告,6、培训,医务处/科对全院相关医务人员每年组织至少2次抗菌药物合理应用相关知识培训,10,查阅培训原始记录（,4,分）,抽查,5,名医师对本市抗菌药物临床应用指导原则实施细则和本院抗菌药物管理制度知晓情况（,6,分）,7、检查考评,管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评,20,查阅原始考评记录（,10,分）,考评结果公示（,5,分）,违规行为采取相应处罚措施（,5,分）,8、抗菌药物使用率,随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比,10,50,上海市实施细则（试行）2006,76,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,（Center for Medicare & Medicaid Service）,停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目,Object left in surgery,手术留下异物,Air embolism,空气栓塞,Blood incompatibility,配血不合,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染,Pressure ulcers (,decubitus,ulcers),褥疮,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染,Surgical site infections ,mediastinitis,after coronary artery bypass graft,手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,77,哪些医院感染可以预防？,2008年美国CMS先实施的部分,插管相关尿路感染,血管插管相关感染,手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,美国计划将停止支付的部分,全膝关节置换术后SSI,SSIs following total knee replacement,军团菌病,Legionnaires disease,呼吸机相关肺炎,Ventilator-associated pneumonias,金葡菌败血症,Staph aureus,septicemia,艰难梭菌病,Clostridium difficile,-Associated Disease,78,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,卫办医发200848号,一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,氟喹诺酮类应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；,三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定,四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。,（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。,（三）,对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药,。,（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,79,上海市,抗菌药物临床应用规定,（2006年上海市,综合性医院管理评估标准）,1分级管理：分非限制、限制与特殊使用三类；,2围术期预防：应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，最长应少于72小时；,3用药调查：定期抽查、分析抗菌药物治疗和围术期预防应用。及时反馈调查数据、存在问题与改进措施；,4会诊制度：专家参与抗菌药物应用管理和会诊；,5病原检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；,6耐药监测：对常见感染部位病原谱与耐药监测资料，定期总结、分析和公布。,80,谁来使用“特殊类”抗菌药物？,经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；,碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南,/,西司他丁、美洛培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南、朵利培南；,甘酰胺类抗菌药物：替加环素；,糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；,抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素,B,含脂制剂。,81,目前我国大多数医院,感染性疾病科,尚无能力承担抗菌药物的会诊、咨询,部分代理感染科职责,呼吸科,ICU,血液科,其他临床科室？,感染管理科？,感染科医师能力要求,感染性疾病：传染与非传染病,临床微生物,抗菌药物应用,内科学训练,感染控制,。,82,医院感染管理部门/人员的职责,对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；,对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；,对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；,对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；,对传染病的医院感染控制工作提供指导；,对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；,对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；,对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；,参与抗菌药物临床应用的管理工作；,对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；,组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；,完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,卫生部医院感染管理办法(2006年),83,卫生部医院管理评价指南（2008 版）,医院感染管理与持续改进,根据国家有关的法律、法规，按照,医院感染管理办法,要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；,根据,医院感染管理办法,要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；,医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；,医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；,落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；,加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；,加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；,医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；,对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；,开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理；,加强卫生安全防护工作，保障职工安全。,84,卫生部医院管理评价指南（2008 版）,药事质量管理与持续改进,贯彻落实,药品管理法,、,医疗机构药事管理暂行规定,、,处方管理办法,、,抗菌药物临床应用指导原则,、,麻醉药品临床应用指导原则,和,精神药品临床应用指导原则,等有关法律、法规和规范；,药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；,建立突发事件药品供应与药事管理机制；,建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进；,建立临床药师制,，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、,抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测,。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；,加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药,加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；,不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂；,患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。,85,卫生部医院管理评价指南（2008 版）,感染性疾病科管理,感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度；,严格执行,传染病防治法,及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；,有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报；,定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。,86,新起点：五百万生命运动增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations,Seven changes that save lives,Prevent catheter related BSI,Prevent SSI,Prevent VAP,Prevent adverse drug events,Deploy rapid response teams,Deliver reliable, evidence based care for acute MI,Hand hygiene,As of 3,000 hospitals have joined the campaign,5,000,000 lives campaign,Prevent transmission of MRSA, VRE and,C.,difficile,(http:/,/IHI/Programs/Campaign/),87,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌,MRSA，不动杆菌,艰难梭菌，VRE,ESBL？铜绿假单胞菌？,传染病,TB，SARS，诺如病毒,HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,88,对超级细菌MRSA感染,的“零宽容”,主动筛查：快速监测,积极隔离：包括疑似病例的隔离,就地消灭：包括环境消毒,89,90,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（一）,加强医务人员的手卫生,。,医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。,（二）,严格实施隔离措施,。,医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。,（三）,切实遵守无菌技术操作规程,。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。,（四）,加强医院环境卫生管理,。,医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,91,四、加强抗菌药物的合理应用,医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。,五、加强对医务人员的教育和培训,医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。,六、加强对医疗机构的监管,地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。,92,2009年第18次全国医院感染年会暨第5届SIFIC联合会议,大会主题：,规范、科学感染控制新里程,（,2009年4月9日11日，杭州之江饭店,）,历届SIFIC大会主题,2005年：我国医院感染监控的当务之急：做正确的事,2006年：医院感染的过程监控比结果监控更重要,2007年：感染控制，你我同参与,2008年：让观念变成行动,93,欢迎浏览,上海国际医院感染控制网上论坛,（我国最大的,医院感染控制,交流平台）,Thank you!,94,