急性中毒课件200911

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化在急性中毒的临床应用,1,血液净化在急性中毒的临床应用,概述,毒物的分类,毒物动力学,临床流行病学,急性中毒的救治原则,血液净化清除毒物的方法和机理,临床应用及注意事项,2,中毒概述,定义,中毒,（poisoning） 通常是某些化学物质，在一定条件下通过不同途径进入机体，引起机体功能性或器质性改变，产生暂时性或永久性损害，甚至危及生命的全身性疾病。,一般来讲，凡是引起中毒的物质，统称为“毒物”。“毒物”也是相对而言的。,3,毒物的分类,工业性毒物,砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚等,农业性毒物,杀虫剂、杀鼠剂、除草剂等,日常生活性毒物,巴比妥类、水合氯醛及抗生素,植物性毒物,毒蘑菇等,动物性毒物,鱼胆、河豚、蛇毒等,其他,4,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径,消化道，呼吸道，皮肤粘膜,毒物的代谢,主要经肝脏代谢,毒物的排泄,肾脏、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮肤,5,临床流行病学,医用药品中毒最常见：镇静安眠药最多见,农药中毒次常见：鼠药为首位，其次为有 机磷农药,一氧化碳中毒,酒精中毒,6,急性中毒的救治原则,复苏和稳定生命体征,切断毒源，去除毒物，中止对机体的继续侵入,及时使用特效解毒药物,对症和支持治疗,特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆置换等）,7,血液净化治疗急性中毒的目的,显著增加毒物的排出；,缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度，在严重中毒晚期有挽救生命的作用；,减小风险，相对与其他治疗方法比较具有良好的性价比和较小的风险。,8,血液净化治疗急性中毒的适应证,病情危重，积极处理或常规解毒无效,严重中毒伴生命体征不稳,损害正常排泄途径或已有排泄障碍,种类、数量及成分未知毒物中毒，出现深度昏迷者,可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒,9,血液净化治疗意义不大的情况,作用迅速的毒物 如氰化物中毒,毒物或药物的代谢清除超过血液净化清除率,毒物或药物已造成不可逆的损害,无严重毒性的药物中毒,有特效解毒剂的食物或药物中毒,10,影响血液净化清除效果的因素,毒物的半衰期,毒物的蛋白结合率,毒物分布容积,毒物在体内的内源性清除率,11,血液净化治疗急性中毒的方法,1） 血液透析（HD）,2） 血液滤过（HF）,3) 血液灌流（HP）,4） 血浆置换（PE）,5） 连续性血液净化（CRRT）,6） 分子吸附再循环系统 MARS（人工肝）,12,血液净化清除毒物的原则,小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流,大分子、蛋白结合率高，采用血液灌流或血浆置换,多种血液净化方法联合治疗,13,血液透析,机理：利用半透膜原理,，,小分子的毒物自浓度高的血液侧向浓度低的透析液侧移动而清除,用于中毒量大，血中浓度高,常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者,毒物分子量,2448小时）则效果差,15,血液透析清除的毒物,血液透析的首选指征,氯酸盐、重铬酸盐损害肾脏引起急性肾衰,有绝对指征的毒物,甲醇，乙二醇和锂盐,16,血液透析清除的毒物,1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、水合氯醛、氯氮卓、地西泮,(2)醇类： 乙醇、异丙醇,(3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚,(4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素等,17,血液透析清除的毒物,(5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素,(6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、钾、铋,(7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物,(8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺,(9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈,18,无血液透析指征的或未被证明有效的毒物,部分金属如铝 、汞、镉、砷、铊等,百草枯农药和心血管药物,19,血液滤过（HF）,对大、中分子(分子量40000 )物质清除率高,对心血管功能稳定性有较好地调节作用,在血流动力学上使危重患者较易耐受,20,血液灌流,血液灌流的灌流器,1）活性炭型,表面积大；,吸附能力强；,对脂溶性和中分子量以上的物质清除好,生物相容性差,21,血液灌流,2）树脂类型,对亲脂性和较大分子量物质清除效果好，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等,生物相容性好,22,血液灌流适应症,对分子量较大(500-2000dal)的毒物,带有环状结构的物质,脂溶性较高,在体内易与蛋白质结合的药物和毒物,血液灌流对镇静安眠药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好,23,血液灌流能吸附的药物和毒物,镇静催眠药,巴比妥类、导眠能、眠而通,解热镇痛药,扑热息痛、水杨酸类,三环类抗抑郁药,丙咪嗪、阿米替林,其他,洋地黄、异烟肼、有机磷、心血管药、除草剂、有机氯杀虫剂、氨茶碱 、毒蕈、毒鼠强,24,血液透析与灌流药物清除比较,药物 血液透析 活性炭型 树脂类型,苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9,异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9,百草枯 0.5 0.6 0.9,地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8,导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8,安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0,数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度,25,血液灌流的注意事项,抗凝选择,炭灌: 普通肝素首次剂量达11.5mg/kg， 每小时追加10mg 树脂灌 : 低分子肝素剂量3000 6000u,炭灌冲洗,冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在,检测血小板,血液灌流血小板下降2040,灌流时间；,炭灌一次2小时基本达饱和.,防止出血,肝素过量，血小板减少,26,血浆置换在中毒中的救治,原理,分离血浆并去除，补充替代的物质,适应证,血浆蛋白结合率高，如洋地黄、百草枯等,局限性,费用昂贵，有过敏反应，感染血源性疾病的危险,27,血浆分离方法,离心法：多用于血液成分的分离采取,膜分离法：,血浆净化治疗的主流方法,膜分离技术的发展使得血浆分离技术迅速普及,28,离心式与膜式血浆分离的比较,参数 离心式 膜 式,治疗时间 稍 长 短,血浆滤过率 20-30ml/min 30- 40ml/min,血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min,血管通路 内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉,血容量波动 轻度 不明显,血小板 轻度减少 无变化,血浆纯度 混有细胞成分 纯,血液成份 可分离多种成分 只能分离血浆,29,注意事项,可使用的置换液包括血浆、白蛋白或血浆代用品,每次置换2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置换,可用低分子肝素、普通肝素或枸橼酸抗凝,需注意低钙血症发生，及时补钙(100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml),30,抗凝,肝素：首量0.51.0mg/kg,追加量3 12 mg/kg,活化凝血时间增加22.5倍,31,血浆置换(PE) 中毒救治原则,对于毒性、毒理不明的中毒物质：,如果采用常规碳罐吸附救治无效，应考虑该毒物血浆蛋白结合率可能较高,应果断采取血浆置换,32,连续性血液净化,连续性静脉静脉血液滤过,连续性静脉静脉血液透析,连续性静脉静脉血液透析滤过,利用弥散原理, 连续、缓慢地清除毒物 , 同时能持续维持内环境稳定,用于中度分布容积的毒物或药物中毒治疗,33,MARS人工肝,MARS即分子吸附循环系统,一种新型的血液透析滤过装置，应用仍是 血液净化基本原理,原理,特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并将吸附器及普通透析器相结合，可有效清除水溶性毒素及与白蛋白结合的毒素。,34,MARS人工肝清除的毒素,水溶性毒素,氨、乳酸盐、肌酐和尿素等。,脂溶性毒素,胆酸、芳香族氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸。,尤其可以清除,胆红素、胆酸、苯酚、假性神经递质、色氨酸等。,MARS系统优越性,能除去与白蛋白结合的毒素，生物相容性较好。,35,头孢他啶药物过量,头孢他啶分子量为636.3d,血清蛋白的结合率较低，约为10%,原形经肾小球滤过，在24小时内约80%至90%的剂量在尿中出现。,血浆半衰期为2.2小时。,36,头孢他啶药物过量,肾功能减退时，药物未减量,表现抽搐、昏迷、烦躁等神经性症状,及时停药，强化HD或HDF治疗,37,甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性肾衰,MTX的分子量454.45d,MTX与血浆蛋白结合率50-70%,MTX主要在肾脏排泄，在肾功能正常时，24-30小时内可达80-95%,当肾功能损害时，短时间内静脉注射大剂量MTX，MTX在体内蓄积，导致急性肾衰竭,透析方案：血液灌流与透析联合治疗,38,毒鼠强中毒血液净化救治,成分,四亚甲基二砜四胺（俗称没鼠命，三步倒，闻到死）,表现,中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥,成人致死剂量12mg，化学性质稳定。,治疗,无特效解毒剂，对症处理。,39,血液净化治疗毒鼠强中毒,血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法,血液净化疗法具有迅速从血中清除毒物的优点,各种血液净化治疗方法中以血液灌流血液透析效果最好。,40,有机磷农药中毒的救治,有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首,在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死,者占83.6%,41,常见的有机磷杀虫剂,1) 剧毒类,甲拌磷、内吸磷、对硫磷、毒鼠磷,2) 高毒类,甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、稻瘟净、保棉丰（亚砜）,3) 中度毒类,乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松、久效磷,4) 低毒类,马拉硫磷、录硫磷、辛硫磷、毒死蜱（乐斯本）、扑杀磷（速扑杀）,42,有机磷农药中毒的救治,机理,抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激,表现 毒蕈碱样 腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰,烟碱样 交干神经节和肾上腺髓质兴奋,治疗,洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂,血液灌流与血液透析联合治疗,优点,治愈率高,意识转清快,阿托品用量明显减少,43,百草枯中毒的血液净化治疗,百草枯，称为百草枯肺（paraquet lung）,是一种强烈的杀灭杂草的除草剂，对人、畜有很强的毒性作用,大多数由于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤吸收中毒致死,44,百草枯中毒患者并发症,急性肾衰竭(ARF)，最常见,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，为其次多,消化道出血,中毒性肝炎,中毒性心肌炎,电解质紊乱,在中毒后36 d多见,45,百草枯中毒的治疗,对出现急性肾衰竭的患者可使用血液透析以改善肾功能，但血液透析清除毒物效果较差,尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用,最好血液透析和血液灌流联合应用,可重复灌流,清除效果最好的是血浆置换（PE），置换达血浆总量后，尿液检测毒物为阴性,46,毒蘑菇中毒的救治,机理,损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。,表现,肾功能损害，多为急性肾小管坏死，肝功能衰竭,治疗,急性肾衰竭，血液透析时间较延长,肝功能衰竭，人工肝系统治疗,47,河豚鱼中毒,潜伏期0.55 小时，也可短至15 分钟，量越大则潜伏期越短,早期发现、早期处理,积极对症、支持治疗,维持有效的呼吸循环,防止各种脏器功能衰竭,尽早行血液灌流治疗,48,影响凝血机制的毒物中毒,1) 灭鼠药 敌鼠钠盐、华法林（灭鼠灵、杀鼠灵）,中毒表现：皮肤粘膜出血及脏器出血,治 疗：出血对症处理：维K、维C，血浆，糖皮质激素，无需血液净化治疗,2) 蛇毒,中毒表现：溶血，急性肾衰竭,治 疗：血液透析（无肝素）,3)解热镇痛药 阿司匹林 、对乙烯氨基酚等,中毒表现：出血倾向，肝肾功能损害,治 疗：血液透析可部分清除，重症仍需血液灌流治疗。,49,总结,毒物的理化性质、代谢过程决定血液净化方式,整体治疗措施是救治中毒的重要原则，血液净化可迅速缓解或解除中毒症状，提高救治成功率,50,谢 谢 ！,51,