CVC适应征及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京前茂公司资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,CVC适应征及护理,中心静脉插管适应征,大量、长时间静脉输液；,病人外周静脉无法使用；,需要进行中心静脉压监测；,病人需要全胃肠外营养（,TPN）；,病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体；,需要进行多点静脉输液的病人；,病人有可能取血样或输血；,病人需要临时进行血液透析；,输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。,中心静脉插管禁忌症,严重的出、凝血障碍；,持续休克；,穿刺部位皮肤感染；,穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；,病人不合作或躁动。,穿刺部位的选择（1）,穿刺部位,优点,缺点,颈内静脉,血管较粗，易于定位和穿刺；,到腔静脉的距离短而且直（右侧）；,并发症少。,病人不舒适；,覆盖较困难；,穿刺点易被污染；,气切病人不合适；,离颈动脉近。,颈外静脉,易于定位，可视。,插管和覆盖困难；,并发症较多；,气切病人不合适；,病人不舒适。,锁骨下静脉,大血管，流量大；,容易覆盖穿刺部位；,对病人限制少；,感染可能性小。,与肺尖近，易于造成气胸；,靠近锁骨下动脉；,止血困难。,中心静脉邻近位置解剖图,穿刺部位的选择（2）,穿刺部位,优点,缺点,股静脉,血管较粗，易于定位和穿刺；,急救时有优势。,限制病人运动，易于形成血栓和感染；,可能穿入股动脉；,覆盖困难。,肱静脉,易于穿刺，急救时有优势。,形成静脉炎风险增加；,导管尖端随病人上肢运动。,脐静脉,易于定位，穿刺穿刺快；,可以容纳较粗的导管。,并发症多。,贵要静脉,降低胸部并发症风险；,上臂抬起90度时，导管直接进入中心静脉。,形成静脉炎风险增加；,导管尖端随病人上肢运动。,头静脉,易于穿刺；,降低胸部并发症风险。,形成静脉炎风险增加；,导管尖端随病人上肢运动。,穿刺方法,体位,平卧位，头低脚高，可在两肩胛之间沿胸椎放一小枕。,脸转向穿刺部位对侧。,穿刺点,颈内静脉,方式一：,在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。,方式二：,在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。,穿刺点,锁骨下静脉,在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35厘米。,锁骨下静脉,颈内静脉,锁骨,穿刺点,股静脉,腹股沟韧带,缝匠肌,耻骨结节,股管,股神经,股动脉,股静脉,内转长肌,穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。,ARROW中心静脉导管操作,穿刺步骤（14）,1,2,3,4,穿刺步骤（58）,5,6,7,8,中心静脉插管并发症,急性并发症,空气栓塞,心包填塞,导管断裂形成栓子,穿刺进入动脉,心律失常,神经损伤,导管位置放置错误,气胸、血胸,留置期并发症,导管相关性感染,导管相关性血栓形成,胸腔积液、血管损伤,急性并发症的预防及处理（1）,并发症,表现,处理,预防,空气栓塞,原因不明的突然缺氧或心血管障碍；,肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；,中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，,CO,降低，低血压；,病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。,检查导管是否有破裂或漏气；,使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气；,心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；,右心室抽气。,插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；,采用防止气栓形成的穿刺方式；,穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；,插管前检查导管是否破损，并排空导管内的气体；,拨管后用纱布覆盖穿刺点2472小时。,急性并发症的预防及处理（2）,并发症,表现,处理,预防,心包填塞,胸部或上腹部疼痛；,心音遥远，外周供血不足，,ECG,异常；,呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；,病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；,胸部,X,线证据。,病人进行气管插管或气管切开；,心包引流。,避免采用过硬或尖端锐利的导管；,采用尖端经过柔软化处理的导丝；,避免导管插入过深；,尽可能从右侧插管；,确保导管固定。,导管断裂形成栓子,穿刺点液体渗漏；,心肺表现，如气短；,ECG,异常；,导管功能不正常。,拨除导管；,用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。,插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；,用10,cc,以上注射器清除导管内血栓。,急性并发症的预防及处理（3）,并发症,表现,处理,预防,穿刺进入动脉,注射器内的回血呈现鲜红色；,回血有搏动；,皮下血肿形成。,立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；,加压包扎；,监测生命体征。,熟悉穿刺部位的解剖学结构；,穿刺过程中可以进入压力测量。,心律失常,与心律失常相关的心肺症状和体征；,ECG,和脉搏异常。,回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置；,必要时使用人工起搏。,使用带刻度的导丝；,术前估计插管长度，插管后,X,线确认；,有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。,神经损伤,呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；,瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。,对症治疗，理疗。,熟悉穿刺部位的解剖学结构；,对不熟练的术者应有人指导。,急性并发症的预防及处理（4）,并发症,表现,处理,预防,导管位置放置错误,输液时耳或颈部有疼痛感；,中心静脉压不正常；,穿刺点有液体漏出；,可能导致心律失常。,改变病人体位；,加快输液速度；,重置导管。,术后,X,线确认导管尖端在正确位置；,固定好导管，防止留置过程中移位。,气胸血胸,呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；,呼吸音减弱；,呼吸困难；,心律失常；,缺氧，严重时休克；,X,线表现。,给氧；,胸腔引流；,如果插管过程中出现，立即停止插管；,按治疗气胸、血胸的方式处理。,指导不熟练的操作者操作；,对于,COPD,或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。,留置期并发症的处理和预防（1）,并发症,表现,处理,预防,导管相关性感染,局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；,渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；,无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；,严重时出现休克。,对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；,直接更换导管；,使用感染菌敏感的抗菌素治疗；,根据个案情况具体处理。,严格无菌操作技术；,无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；,及时拨除导管；,使用抗感染导管；,有效固定导管；,注意输液器材和液体未受污染。,导管相关栓塞,导管不通畅；,穿刺部位水肿；,栓塞症状，如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变等。,拨除导管；,使用抗凝剂和溶栓剂治疗；,受影响部位保温。,避免使用过硬的导管和导丝；,稀释刺激性液体；,及时拨除导管；,肝素封管。,留置期并发症的处理和预防（2）,并发症,表现,处理,预防,胸腔积液,血管损伤,胸腔积液有关症状，如胸痛、缺氧、,X,线见纵隔变宽等。,停止给液体；,给氧；,X,线确认诊断；,拨除导管；,胸腔或纵隔引流。,尽可能使用带有柔软尖端的导管；,尽可能从右侧穿刺；,穿刺过程不要使用暴力。,中心静脉导管的护理,覆盖物的使用,理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，可以观察穿刺点情况，防水防菌，价格便宜；,更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小；,更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会；,定期更换敷料，可以是4872小时；,每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷料。,保持输液器械的无菌性,至少72小时更换一次输液器械，如是输入血液，应24小时更换一次；,定期肝素封管，浓度101000,U/ml，,发生可血栓时，用10,cc,以上注射器冲洗导管,取血样时应缓慢抽取以免溶血，并严格无菌操作,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,