CTO病变介入治疗技巧

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四军医大学西京医院心血管内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CTO病变介入治疗技巧,介入心脏医生的最后挑战CTO,The Final Frontiers,分叉病变,小血管病变,多支血管及,/,或弥漫性病变,慢性闭塞性病变,(CTO),Multi-vessel disease with CTO,CTO病变比率,30%,70%,Patients with Total,Occlusions,Patients without,Total Occlusions,Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group,30% of patients have one or more total occlusions,CTO病变血管再通的理论价值,延长生命,改善左室功能,增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件,增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性,减少,CABG,提高生活质量,开通CTO的理由 生存率结果,2,007 Consecutive CTO patients,June 1980 December 1999,distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001,开通CTO的理由,生存率结果,“,At one year follow up, patients with successful PCI of a CTO had a significantly better clinical outcome than those whose PCI was unsuccessful,Olivari, et al.,JACC May 21, 2003,At 12 months, patients with a successful CTO procedure experienced:, Lower incidence of cardiac deaths or MIs (1.05% vs 7.23%, p=0.005),Reduced need for,CABG,(2.45% vs 15.7%, p95%,CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60%,The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,CTO操作常见的失败原因,导丝不能通过（85%）,包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔,球囊不能通过（10）,不能扩张病变（5）,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,CTO病变介入治疗成功失败的预测因素,闭塞时间,3,个月,对成功不利,闭塞段血管长度,15mm,对成功不利,闭塞近端管状或鼠尾状,VS,齐头状,齐头状使导丝侧滑,对成功不利,血管闭塞处存在侧支血管,对成功不利,桥侧支血管的形成,对成功不利,利于或不利于成功的CTO病变特征,逆向造影显示闭塞远端显影良好易成功,LAD闭塞处发出对角支不易成功,对角支,LAD,闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好易成功,闭塞段,CTO近端重度扭曲并分叉不易成功,闭塞处分支,严重扭曲,闭塞处,LAD闭塞处发出对角支不易成功,LAD闭塞处发出对角支不易成功,对角支,LAD侧支循环,LAD闭塞处,右冠闭塞处不确切不易成功,分支,主干闭塞处？,LAD闭塞侧支循环良好易成功,前降支侧支循环显影,闭塞段呈鼠尾状易成功,闭塞段长，桥侧支血管形成不易成功,桥侧支血管,功能性闭塞易成功,功能性闭塞段,OM支功能性闭塞易成功,桥侧支血管形成不易成功,桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功,Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit,对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段,Amplatz(AL 1.0),闭塞的右冠发自左冠,指引导管的选择6F EBU 3.5导丝的选择亲水涂层的PT2 LS1.5*15mm,Over The Wire,球囊,PT2 LS,1.5mm Over The Wire 球囊,前降支开口处闭塞导丝的选择,LAD闭塞处,LCX,导丝的选择：缠绕硬导丝,Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple,Low lubricity (spring coil) wire,Tip can more easily engage entry point dimple,强支撑力指引导管6F EBU 3.5前降支开口处闭塞导丝的选择： CROSS-IT 200,CROSS-IT 200,Second and Third Generation Wires,Hydrophylic,Choice-PT,(BSC),PT Series,Stiff Spring,Miracle Bros (Abbott),Cross-It (Guidant),Stiff Hydrophylic,Shinobi (Cordis),PT Interm. (BSC),CTO,介入治疗器械决定操作是否成功,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔,当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术,平行导丝技术,导丝在血管腔外,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,2006-08-27 北京首都机场,平行导丝技术要求的技巧,远端管腔显影良好,避免两条导丝缠绕,建议使用头部性能好的导丝,逆向导丝法,逆向导丝法,逆向导丝法,球囊,PT2-MS导丝（经左冠）,BMW（经右冠）,闭塞的LAD严重成角谁能进入前降支？,对角支,前降支,验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管,闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图,闭塞病变扩张边支开口技术,球囊堵塞边支开口,If guide wire consistently goes into the side branch - use a compliant balloon at low pressure to better direct guide wire,导丝通过 CTO病变,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,坚持、坚持、再坚持！,但下列情况时STOP,出现并发症（大或小）,造影剂用量过多（,500,1000CC,）,曝光时间过长（,60min,）,手术时间过长（,2-3,小时,),CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,WISDOM 注册研究: Objective,To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS,SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroups,Diabetics,Patients with acute coronary syndroms,Total occlusions,Longer lesions,Smaller vessels,Aim of the PRISON II Study,To compare the immediate and long-term angiographic and clinical results of BMS (Bx Velocity) implantation with Sirolimus-eluting Stent (CYPHER) implantation for the treatment of CTO,6-month Clinical Follow-up,Clinical Event (%),20,4,24,8,22,8,19,4,3,2,0,P=NS,P=NS,0,41,36,11,7,%,73%,81%,6 Month,Angiographic Binary Restenosis,Relative Risk Reduction,6-month Angiographic Follow-up Binary Restenosis (50%),Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm,41,11,36,7,13,4,*,%,(Stent) Thrombosis in Target Vessel,BMS (n=100),SES (n=100),In-hospital,0,0,1-30 days,0,1 (1%),30-180 days,0,1 (1%),p=ns,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因,容易成功病变（病例）的选择,器械的选择,方法的选择,何时应该停止手术,药物支架的效果,并发症的处理,CTO病变介入治疗并发症,导丝穿出血管壁外致手术失败,超声观察心包,急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流,心包穿刺引流管,有时会产生心脏壁内血肿,CTO病变介入治疗失败的形式,导丝不能通过,不确定导丝在真腔内,球囊不能通过,出现并发症,无论严重与否,停止操作对患者最安全,造影剂和射线达到极限,指引导管支撑力良好,微导管或,Over The Wire,球囊的应用,逐渐增加导丝的硬度,多角度投照,正确的病例选择,耐心和坚持,CTO介入治疗技术（一）,CTO介入治疗技术（二）,双侧同时造影,平行导丝及,see-saw,技术,管腔再进入（,STAR),技术,逆向技术,新器械的尝试,一定掌握快速心包穿刺技术,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,