阿片类药物应用不良反应与对策课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,阿片类药物应用不良反应与对策,阿片类药物应用不良反应与对策阿片类药物应用不良反应与对策解放军总医院肿瘤科,李方,解放军总医院肿瘤科,李方,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,主要不良反应：,便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。,暂时性或可耐受性：,除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。,预防不良反应,鉴别诊断：,引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别,注意合并用药的情况,注重预防：,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,合并对症药物,阿片类药物引起的，有以下步骤应对,减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应,从小剂量用起，规范剂量滴定方法,针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）,阿片类药物的相互转换,改变给药途径,便秘,阿片类药物不良反应,-,最常见,不易耐受,提早治疗、全程伴随、间断冲击,(80%,有效,),用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,临床表现,:,排便困难,粪便坚硬,排便次数减少,便秘,疾病相关的,运动减少,进食减少,低渣饮食,液体缺失,液体摄入少,液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热,虚弱,不能增加腹压，例如全身虚弱,/,截瘫,有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少,肠梗阻,药物,阿片类药物（,90%,服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）,利尿剂,抗毒蕈碱药物,酚噻嗪类,/,三环类抗抑郁药,/,东莨菪碱衍生物,5-,羟色胺抑制剂,恩丹西酮,/,格拉司琼,/,托烷司琼,生长抑素类似物,奥曲肽,/,兰瑞肽,生化因素,高钙血症,低钾血症,其他,公共场所的尴尬,排便时的疼痛，例如肛裂,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,肠蠕动减慢,增加水和电解质的吸收,所有阿片类药物都有便秘不良反应,吗啡,芬太尼,曲马多,轻泻剂,刺激性泻药,（大肠性轻泻剂）,渗透性泻药,（小肠性轻泻剂）,大便软化剂,润滑性泻药,容积性泻药,促胃动力药,多巴胺受体拮抗剂,5-HT,4,受体激动剂,微生物制剂,其他,钙通道阻滞剂,前列腺素药物,阿片受体拮抗剂,中药,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,2.,任继平等。便秘的药物治疗,J,，中国医院用药评价与分析，,2004,4,6:371-372,3.,陈林。慢性便秘的治疗现状,J,，国外医学,老年医学分册，,2005,3,26:85-88,主要作用于大肠，又称,大肠性轻泻剂,此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出,酚酞：,蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌,番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便,比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2,h,不得喝牛奶或服抗酸药,可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用,不良反应是腹绞痛,与剂量有关,可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适,腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇和福松（聚乙二醇,4000,）等,盐类轻泻剂,乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制：,乳果糖（,Lactulose,）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关,双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积,它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适,福松（聚乙二醇,4000,）：,近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药,作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间,优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的,pH,值，亦不改变肠道的正常菌群,盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠等,很少用于慢性便秘的治疗,药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁引起蠕动，迅速排出粪便,包括矿物油、甘油栓等,可以起到软化粪便的作用,可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间,容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗,不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘,加强结直肠蠕动刺激药物,1/3,患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施,治疗目的,:,没有体能活动状态下获得有规律排便,每,1-3,天一次,询问比较排便习惯改变,鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果,适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）,尊重原有有效的便秘治疗方案,积极处理已发生的便秘（联合）,积极治疗后,3,天仍未解便，给予栓剂（甘油,4g,）,仍然无效，建议灌肠,如果出现肠绞痛，建议分次给药,若果仍然无效建议单一给药,恶心、呕吐,阿片类药物不良反应,-,临床表现,:,呕吐物,呕吐量,次数,颜色,喷射性,恶心、呕吐,恶心、呕吐,原 因,:,胃性：,肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破,疼痛：,上腹部中重度疼痛,高胀性：,胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压,生物化学,:,高钙、肾功能衰竭,药物性：,阿片类药物,、抗生素、铁剂、,NSAIDs,心理因素：,焦虑、抑郁等,治 疗,:,治疗可逆原因,镇痛,药物停用,保护胃黏膜,加强胃蠕动,止吐治疗,中枢性止吐,激素,恶心、呕吐,治疗药物种类,:,动力型止吐药物,作用于化学感受器触发带的止吐药物,解痉性和抗分泌性的止吐药物,作用于呕吐中枢的止吐药物,广谱止吐药物,恶心、呕吐,治 疗,恶心、呕吐,治疗注意事项,颅内高压引起,肠梗阻引起,关于激素问题,降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性,降低,GABA,的神经递质容量,恶心、呕吐,排尿困难,阿片类药物不良反应,-,由癌症引起,恶性前列腺增大,膀胱颈浸润,骶骨上神经丛病,脊索压迫,由治疗引起,脊髓镇痛,吗啡,椎管内神经阻滞,抗毒碱类药物,并发症,良性前列腺增大,与衰弱有关,直肠充盈,无力站立排尿,排除感染,排除直肠内粪便阻塞,非药物处理：,膀胱训练,趾骨弓上施加压力,流水声,放置热水袋,感染,抗生素,尿急,阿米替林、丙咪嗪,尿迟缓,吲哚拉明,20mg-40mg(100mg/24,小时,),氯甲险甲胆碱,10-25mg(bid-qid),膀胱痉挛,排除尿路感染,更换尿管、减少球囊容积,膀胱冲洗,抗毒碱类药物,留置导尿,其它,阿片类药物不良反应,-,表现,：,瞌睡，嗜睡,原因,：,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现,若症状持续加重，警惕药物过量,预防,：,初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整,治疗,：,减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药,给予兴奋剂：,激素,哌甲酯,5-10 mg,，,po,，,tid,好发各年龄，男性较多,处置,阿片类药物剂量调整,阿片类药物转换,无特效药物,抗组胺类药物无效,阿片类药物拮抗剂,恩丹西酮,利福平，消胆胺片,原因,无规范应用阿片类药物,创伤性给药途径,全身状况比较弱，伴有肺功能降低,濒死期患者,临床表现,瞳孔,呼吸频率,嗜睡,心率、血压,处置,停用阿片类药物,纳洛酮,谢谢！,谢谢大家！,结 语,