糖尿病性多发性神经病

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病性多发性神经病,（,Diabetic,Polyneuropathy,，DP）,一、绪论,（,Introduction),Marchal,de,Calvi,1864,年首先提出糖尿病是引起多发性神经病的原因之一,。,DP,是糖尿病最常见的表现之一,。,二、,流行病学,（,Epidemiology,）,DP,的,总的发病率30%,左右，与年龄、病程、血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血脂有关。,DP,发病率,病 程,7.5% 新诊断的,DM,50% 25Years,三、,分 类,（,Classification),一、弥散型,远端对称性感觉运动多发性神经病,自主神经病,心血管型,胃肠型,泌尿生殖型,异常出汗型,对称性下肢近端运动神经病（,amyotrophy,）,二、局限型,颅神经型,（,Cranial neuropathy,）,神经根/神经丛型,（,Radiculopathy,/,plexopathy,）,嵌压性神经病,（,Entrapment neuropathy ）,感觉纤维元类型,Fiber Type,Size Modality,A-alpha (I),13 - 20 micrometers Limb,proprioception,myelinated,A-beta (II) 6 - 12 micrometers Limb,proprioception,myelinated,A-delta (III) 1 - 5 micrometers Vibration,myelinated,Pressure,C (IV) 0.2 - 1.5 micrometers,Mechanical sharp pain,Unmyelinated,Thermal pain,Mechanical burning pain,Small-Fiber Sensory,Large-Fiber Sensory,Autonomic,Burning pain Loss of vibration sensation Heart rate abnormal,Cutaneous hyperesthesia,Loss of,proprioception,Postural,hypotension,Paresthesias,Loss of reflexes Abnormal sweating,Lancinating,pain,Loss of pain Slowed nerve,and temperature conduction velocities,Gastroparesis,sensation,Neuropathic,diarrhea,Loss of visceral pain,Foot ulceration Impotence,Retrograde ejaculation,7、远端对称性多发性神经病,（,Distal Symmetric,Polyneuropathy,，DSP),是,DP,最常见的形式。,主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。,可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。,粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。,神经越长、受累越早。,运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远端。 主、客观不一致。,植物神经功能障碍明显,（,各种心血管异常、直立性低血压、大小便异常、足底溃疡 ）,。,DSP,亚型急性疼痛性神经病,（,Acute painful neuropathy，APN),两大腿疼痛，以夜间明显。,感觉过敏，如对被单或衣服。,NS,检查无明显异常或仅温度觉下降。,病前体重下降或血糖控制差。,随着血糖的控制，症状改善。,8、近端运动性神经病,（,Proximal Motor Neuropathy ，PMN),又称糖尿病性肌萎缩,（,diabetic,amyotrophy,）,50,60,岁的男性,II,型糖尿病,开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，继而大腿近端肌肉萎缩、无力。,常伴体重下降或血糖控制查。,随着血糖的控制，症状改善。,9、单神经病,（,Mononeuropathy,),颅神经型,受累的频率：,动眼神经外展神经滑车神经。,可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。,随着血糖的正常，症状多在3个月内改善。,脊神经型,胸、腹神经病,常见于老年人。,胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。,因腹壁肌力的减弱，可形成疝。,常易误诊为心血管病或腹部疾病。,嵌压性神经病,（,entrapment or compression,neuropathy）,腕管综合征（正中神经）、跗骨综合征（胫后神经）及肘管综合征（尺神经）,十、,病理生理,1、代谢学说,葡萄糖,山梨醇,肌 醇,牛磺酸,神经传,Na,+,-K,+,导速度,ATP,酶,醛糖还原酶,2、神经内膜缺血学说,动物实验：神经血流量下降，扩张血管,的药物对神经传导速度有改善作用。,人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、,血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管,堵塞。,3、神经营养因子学说,研究表明：,DM,患者或动物的由靶组织至神经元胞体的神经生长因子,（,NGF),的逆向轴突传递减弱。,DM,患者皮肤中,NGF,的表达水平下降与小纤维感觉性神经病的早期症状相关。,十一、神经系统检查,（,Neurologic,Examination,）,感觉检查,：,感觉障碍的性质,细纤维感觉神经元,（针刺痛觉、温度觉）,粗纤维感觉神经元,（ 128165,Hz,的振动觉 和位置觉）,感觉障碍的类型,套 式 ,polyneuropathy,皮 节,式,干,式,腱反射检查,：,下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。,（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）,Entrapment or compression,neuropathy,十二、辅助检查,（,Ancillary Tests ）,电生理检查,优点：可重复性、无创伤性。,缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。,定量感觉测定,（,Quantitative sensory testing ，QST）,Computer-assisted sensory evaluation (CASE) IV device,优点：敏感性明显提高。,缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。,神经皮肤活检,（,skin-punch biopsy,）,取34,mm,皮肤作免疫组化观察真皮内,整个神经纤维的密度,PGP9.5,细纤维感觉神经元的密度,选择性表达的,P,物质及降钙相关肽,不足点：缺乏大样本。,十三、目前的治疗,严格控制血糖,维持正常血糖水平，,HbA,1C,7.5%,对症治疗（止痛治疗）,抗癫痫药物,(,carbamazepine,and,gabapentin,),非甾体类药物,(,ibuprofen and,sulindac,),三环类抗忧郁药物,（,amitriptyline, and,imipramine,）,局部止痛药物,（,Capsaicin 0.075% QID),十四、将来治疗,醛,糖还原酶抑制剂,（,Aldose reductase,inhibitors ，,ARIs,）,59%,的临床实验表明,ARIs,能明显改善神经传导速度。,脂类自由基清除剂,（,Alpha-,lipoic,acid ，ALA),动物实验示,ALA,有明显的预防作用。,临床实验表明,ALA,对神经痛及心率异常有治疗作用。,神经营养因子,（,Neurotrophic,factors ）,已进行,II,及,III,期,临床试验。,