肠内肠外营养制剂简介优质课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肠内肠外营养制剂简介,临床营养支持的定义,通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。,营养不良的后果,体重丢失,康复过程延迟,感染风险增加,伤口愈合延迟,虚弱与衰弱,生活质量方面的负面影响,营养治疗的适应证,因当前疾病或其他原因而有营养不良。,高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过,3 d,以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。,应用机械辅助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。,胃肠功能减退，食欲差，进食量不足超过,1,周,疼痛、恶心、吞咽方面的问题,成年住院患者的营养风险筛查（,NRS,）,FOUR QUESTIONS,（,1,）原发疾病对营养状态影响的严重程度。,（,2,）近,3,个月体重的变化。,（,3,）近一周饮食摄入量的变化。,（,4,）体质指数（身高、体重）,Ps:,考虑年龄指标,营养支持的目的,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,调节免疫系统功能,参与机体生理功能,修复组织器官功能,维持,氮平衡,促进病人康复,静息能量消耗（,REE,）,:,是指一个人在休息时的总能量消耗,包括基础代谢率（在休息和禁食状态下消耗）,对疾病的生理反应发热患者,进食的热效应,每天能量需求: 健康成人 2535 Kcal/kg,非蛋白热卡（NPC）,由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。,热氮比 能量与氮量的比例,常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100150kcal1g 根据应激状态调整,糖脂比 葡萄糖与脂肪乳的比例,40606040,正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础,家族性获得性血脂蛋白增高；,三升袋：20% 卡文：80%,50% GS 200ml,氮热比（ NPC:N非蛋白热卡与氮量比值）,成分：大豆油、中链甘油三酯,（1520kcal/kg.,脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。,不良反应鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等,每4 6克葡萄糖给予1IU胰岛素，有的病例需要更多的胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。,+丙氨酸谷氨酰胺 20g,1:100150,三升袋：20% 卡文：80%,不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大。,高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。,由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。,d）对临床结局的影响方显现出统计学意义,d）对临床结局的影响方显现出统计学意义,（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。,允许性低摄入,提示围手术期相对低热卡,（,1520kcal/kg.d,）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间,肠内肠外营养制剂简介,营养学基本概念,肠内营养制剂,肠外营养制剂,TPN,配置举例,4,1,2,3,常用制剂分类,营养制剂,器材支持,技术支持,肠内营养制剂,肠外营养制剂,特 殊 型,完 整 型,成品制剂,三 升 袋,氨基酸制剂,短肽制剂,整蛋白制剂,膳食纤维制剂,免疫增强型,糖尿病专用,肺病专用型,肿瘤专用型,氨基酸制剂,脂肪乳剂,维生素制剂,微量元素,卡 文,符合消化生理,对循环干扰少,维持肠道黏膜,防止细菌移位,技术、设备,要求低,操作方便,价格较低,并发症少,易于处理,M1,M2,M4,M3,肠内营养的优点,肠内营养的禁忌症,完全性肠梗阻,由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍,消化道完全不能吸收营养物质,无法经肠道给予营养严重烧伤、多发创伤,高流量小肠瘘,有可能增加的机会性感染,伦理方面的考虑,常用的肠内营养制剂,瑞先,TPF,500ml,750kcal,膳食纤维,维持胃肠道功能,瑞高,TP-HE,500ml,750kcal,整蛋白,中链脂肪乳,高能量、易消化、液体受限,瑞能,TPF-T,200ml,260kcal,脂肪,肿瘤患者,瑞素,TP,500ml,500kcal,整蛋白,肠道功能障碍,瑞代,TPF-D,500ml,450kcal,支链氨基酸,果糖,糖尿病人,肠内营养粉剂,安素,400g 1800kcal,佳膳,2kcal/ml,，中链脂肪乳，必需氨基酸，谷氨酰胺，不含乳糖，,低渣配方,膳食纤维（水溶、非水溶）,血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；,（1520kcal/kg.,血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；,4%乐凡命注射液氨基酸总量28.,稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温,强适应症胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良,高代谢病人应选择高热卡配方,+短效胰岛素 16IU,肠内肠外营养制剂简介,进食的热效应,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过3 d以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。,监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况,成分：大豆油、中链甘油三酯,易氧化水解因MCT分子量小，在代谢时进入线粒体不需要肉毒碱携带，故氧化快。,提示围手术期相对低热卡,糖脂比 葡萄糖与脂肪乳的比例,急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%40的病人，平均每天丢失氮20g左右。,计算需加上其他溶媒（GS/NS）,通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。,6，渗透压1130mOsm/kg.,配方的选择,根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量,高代谢病人应选择高热卡配方,需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方,(,如能量密度为,1.5kcal,ml),根据疾病状况进行选择（特殊型制剂）,肠内营养的输入途径,口服 胃肠道要求较高,鼻胃管 均匀输入，并发症少，短于,4,周；返流误吸，胃肠减压,鼻肠管 胃或十二指肠连续性不完整,(,胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等,),和胃或十二指肠动力障碍的病人 基本避免返流误吸,胃造口 长期喂养,空肠造口 十二指肠或胰腺疾病者 ，长期营养支持,肠内营养的不良反应,不耐受的表现腹泻,稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温,不良反应鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等,肠内肠外营养制剂,简介,营养学基本概念,肠内营养制剂,肠外营养制剂,TPN,配置举例,4,1,2,3,3,肠外营养的适应症,强适应症胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良,有效适应症大手术、创伤的围手术期、肠外瘘、炎性肠道疾病、严重营养不良的肿瘤病人、重要脏器功能不全,平衡的氨基酸第三代氨基酸,概念,以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当,要求,1.氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要,2.混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半 必需氨基酸,3.各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型,4.必需氨基酸40%45%,非必需氨基酸55%60%,氨基酸制剂,8.5%乐凡命注射液氨基酸总量21.25g，氮量3.5g，总能量87.5Kcal，pH值5.6，渗透压810mOsm/kg.H2O,11.4%乐凡命注射液氨基酸总量28.5g，氮量4.5g，总能量115Kcal，pH值5.6，渗透压1130mOsm/kg.H2O,血浆渗透压约为313mOsm/kgH2O,支链氨基酸是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基酸总量10.65g,用于肝性脑病，但不作为氮源,谷氨酰胺人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸，对于免疫、胃肠道功能有重要意义,SR:谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义,丙氨酰谷氨酰胺（力太）(20g)必须于含氨基酸的载体溶液一起输注（15）,脂肪乳制剂,中长链脂肪乳,-,力能,成分：大豆油、中链甘油三酯,长链脂肪乳,-,英脱利匹特,成分：大豆油,812C,14C,以上,10%20%,488kcal,10%20%30%,750kcal,中链脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。,世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳,极少不良反应,鱼油脂肪乳,降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有促进,中长链脂肪乳的优势,易氧化水解因MCT分子量小，在代谢时进入线粒体不需要肉毒碱携带，故氧化快。,氧化完全，体脂形成少，三酰甘油的水解需要脂肪酶催化，在肝脏为肝脂酶，在外周组织为脂蛋白酶。肝脂酶和脂蛋白酶水解MCT的最大反应速度与水解LCT的最大反应速度相比，分别为1.2倍、2.2倍。仅有不到2%的MCT会转化为脂肪。,生酮作用与LCT相比，MCT具有更多的生酮作用，对外周组织功能较多。,对肝功能的影响较小。,脂肪乳的禁忌症,休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）,葡萄糖,主要的能量来源,外周静注葡萄糖浓度不应超过,10%,，若超过,15%,需中心静脉置管。成人中心静脉输注葡萄糖浓度可至,2530%,。若配成,4050%,，会引起细胞脱水。,严格限液且需大量热卡时浓度最高可至,50%,（渗透压达,2800 mOsm/L,）,FOUR QUESTIONS,高代谢疾病，如严重烧伤或创伤、脓毒血症等病人进入高消耗状态。,由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过3 d以上者，如重症急性胰腺炎、肠损伤并发肠瘘。,（1520kcal/kg.,因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。,以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当,应用机械辅助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。,d）对临床结局的影响方显现出统计学意义,50% GS 200ml,4%乐凡命注射液氨基酸总量28.,格利福斯（甘油磷酸钠）,支链氨基酸是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基酸总量10.,强适应症胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍、重症胰腺炎、高分解代谢状态（大面积烧伤、严重复合伤、感染等）、严重营养不良,非蛋白热卡：葡萄糖+脂肪乳 提供能量 1480kcal,5Kcal，pH值5.,6，渗透压1130mOsm/kg.,代谢性酸中毒糖 CO2,平衡的氨基酸第三代氨基酸,生命体征稳定后，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持,提示围手术期相对低热卡,胰岛素,肠外营养支持病人易患高糖血症，而糖耐量异常的病人更容易发生,严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。,每4 6克葡萄糖给予1,IU,胰岛素，有的病例需要更多的胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。,维生素及微量元素,水乐维他,(,含叶酸，可能掩盖恶性贫血,),脂维他,安达美（多种微量元素，无镁，无钙）不耐果糖的患者禁用，肾功障碍患者慎用,格利福斯（甘油磷酸钠）,三升袋的配置原则,能量 2030kcal/kg， 肥胖患者根据理想体重。能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡3050%,所需氮量 0.150.2g氮/kg,氮热比（ NPC:N非蛋白热卡与氮量比值）,1:100150,碳水化合物 / 脂肪 / 蛋白质 = 4 / 9 / 4,三升袋,VS,卡文,三 升 袋 的 优 点,卡 文 的 优 点,安全,保质期长,个体化,现配现用,可加入特殊基质,三升袋：,20%,卡文：,80%,肠内肠外营养的监护点,再喂养综合症,高糖血症,代谢性酸中毒糖 CO2,返流和误吸幽门后喂养，体位,腹泻 抗生素相关,过度喂养,监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况,营养的序贯支持,正常饮食,EN,营养支持,EN&PN,营养支持,TPN,营养支持,A,B,C,D,肠内肠外营养制剂,简介,营养学基本概念,肠内营养制剂,肠外营养制剂,TPN,配置举例,4,1,2,3,案例讨论,案例 0010197232,患者因颅脑外伤入院，行清创术后转入SICU,（9.23）,诊断XXX脑挫伤伴血肿形成；枕骨骨折伴硬膜下/外血肿；蛛网膜下腔出血；双肺挫伤,卧床未测身高，体重,脑损伤患者营养支持要点,不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大。,急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为,20%40,的病人，平均每天丢失氮,20g,左右。,生命体征稳定后，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持,脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。,液体过量可能引起脑水肿，应适当限制液体的摄入。,脱水和肠外营养同时使用可能扩大脑损伤区周围的水肿带，使脑组织损害加重。因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。,营养支持治疗（9.2510.16）,卡文,1440ml,+10%KCl 40ml,+,丙氨酸谷氨酰胺,20g,+,水溶，脂溶维生素，安达美,+,短效胰岛素,16IU,计算需加上其他溶媒（,GS/NS,）,10.15,加用,瑞高,500ml,SR:谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.,6，渗透压810mOsm/kg.,d）对临床结局的影响方显现出统计学意义,有效适应症大手术、创伤的围手术期、肠外瘘、炎性肠道疾病、严重营养不良的肿瘤病人、重要脏器功能不全,三升袋：20% 卡文：80%,患者需能：70kg * 30kcal/kg= 2100kcal,监测电解质、血糖、甘油三酯、肝肾功能、24H出入量、腹部状况,卡 文 的 优 点,支链氨基酸是亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的总称BCAA不仅是蛋白质合成的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用，对肝衰竭病人含义？氨基酸总量10.,+10%KCl 40ml,世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳,血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；,生活质量方面的负面影响,稀释营养液，减慢输入速度，营养液加温,不良反应鼻胃管对鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等,d）对临床结局的影响方显现出统计学意义,肠内肠外营养制剂简介,肠内肠外营养制剂简介,颅脑外伤患者案例,EXAMPLE,罗某某,中年男性,0010197232,微量元素,甘油磷酸,1ml,水乐维他,1,支,脂维他,2ml,10%,氯化钾,40ml,10%,氯化钠,50ml,葡萄糖,50% GS 200ml,10%GS 100ml,短效胰岛素,24U,脂肪乳,中长链,500ml,氨基酸,11.4% 500ml,10.19-10.22,能量计算,葡萄糖,110+35g,氨基酸,288kcal,脂肪乳,100g,非蛋白热卡：葡萄糖,+,脂肪乳 提供能量,1480kcal,患者需能：,70kg * 30kcal/kg= 2100kcal,葡萄糖：脂肪乳供热,=2,：,3,总液体量：肠外,1300ml +,肠内,500ml +,其他,瑞高,750kcal,计算过程（全肠外）,推测患者体重,70kg,需要非蛋白热卡,70,*,25=1750 kcal,