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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ST,段抬高型急性冠脉综合征的,BNP,检测意义及其预后价值的研究,研究生 贾荣波,导 师 孙晓斐 教 授,1,背 景,2,自上世纪六十年代以来，,AMI,的治疗取得了极大进展，经历了三个具有划时代意义的发展阶段,CCU,前时代，院内病死率约25,30%,CCU,时代，院内病死率约18%,再灌注时代，院内病死率降低到约7,8%,MI,后仍有很高的再发,MI,、心力衰竭、心血管死亡发生率，是致残致死的重要原因,对,AMI,患者早期进行危险分层有重大临床意义,急性心肌梗死的治疗进展,3,B,型钠尿肽(,BNP),是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素,BNP,用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与2000年通过,FDA,认证,BNP,在心肌缺血中的价值仍在研究之中，国外有报道,BNP,是,ACS,患者心肌梗死、心衰、死亡的预测指标,BNP,新型生化标记物,4,STEMI,完全血运重建,部分血运重建,非血运重建,BNP,or,死 亡,再发,MI,心 衰,心血管总事件,本研究的主要目的,左室重构,5,资料,与,方法,6,研究对象,100例,STEMI,符合入选标准：,满足,STEMI,诊断标准,发病,12,h，,年龄75岁，无再灌注治疗（包括直接,PCI,和溶栓治疗）禁忌证,既往无,MI,病史,入院后存活3天以上且3天内无再发,MI,均接受心脏超声检查者及全血,BNP,浓度测定,95例入组：,直接,PCI,组（,25,例）,溶栓再通组（,30,例）,溶栓非再通组（,20,例）,保守治疗组（,20,例）,7,仪器与材料,美国博适,Triage,干式快速定量心力衰竭心肌梗死诊断仪,OEC9600,数字减影血管造影机（美国,GE,公司）,LEAD2000 32,导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司）,AU5,超声多普勒心动图机（美国百胜公司）,M1772A,十二导心电图仪（美国,Agilent,公司）,造影、导引导管，球囊导管，导丝，冠脉支架,（美国,Medtronic,公司）,碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有限 公司）,尿激酶 （ 丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）,8,研究设计,基线资料收集,BNP,测定,入院第3天（早期）及30天（晚期）分别测定,超声心动图检查,入院3天之内及60天分别测定,LVEDV,、,LVESV,及,LVEF，,计算,LVEDVI,、,LVESVI，,记录左室重构发生 。,随访方法,电话、门诊方法每三个月随访一次，共随访12月，终点包括再发,MI、,心力衰竭、死亡,9,诊断、治疗及评判标准,新发,AMI,定义,直接,PCI,的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、术后用药均参照中国,2002,年,“,经皮冠状动脉介入治疗指南,”,执行,溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评判标准参照中国,2001,年,“,急性心肌梗死诊断和治疗指南,”,执行,再发,MI,及心力衰竭定义,10,统计学方法,数据采用,SPSS11.5,软件统计分析。计量资料以（,xs）,表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用,2,检验。,BNP,与梗死部位及心肌酶的相关性采用,Pearson,相关分析。,BNP,与,心血管事件的相关分析采用二值多元,Logistic,回归模型。,采用,Kaplan-Meier,法计算无心脏事件生存率。利用,ROC,曲线确定预测心血管事件的理想,BNP,界值及其灵敏度和特异度。所有统计资料均为双尾，,P,0.05,为统计学上有显著性差异。,11,结 果,12,表 1 四组患者基线资料（,xs,或）,基线资料,与直接,PCI,组比较,*,P,0.01,；,与溶栓再通组比较,P,0.01,13,表,2,四组患者早、晚期,BNP,浓度（,pg/ml,）,比较（,x,s,）,组间比较：与直接,PCI,组比较,*,P,0.05，,*,P,0.01；,与溶栓再通组比较,P,0.05，,P,0.01；,组内比较：,P,0.01,BNP,浓度比较,14,表,3,四组左室重构指标及发生例数比较（,x,s,）,与直接,PCI,组比较,*,P,0.05,，,*,P,0.01,；,与溶栓再通组比较,P,0.05,，,P,0.01,左室重构比较,6/25(24.0),15,表,4,早、晚期,BNP,浓度与,LVEF,的相关性,BNP,与,LVEF,16,图,1,早、晚期,BNP,浓度,ROC,曲线预测2个月左室重构,早期,BNP,浓度（,AUC=0.89, 95CI:0.82-0.96,P,0.01）,以129.78,pg/ml,为理想界值，灵敏度为85.5，特异度为73.0；晚期,BNP,浓度（,AUC=0.83, 95CI：0.74-0.92,P,0.01）,以80.08,pg/ml,为理想界值，灵敏度为87.3，特异度为75.7,17,图,2,重构与非重构患者早期,BNP,浓度比较,n=55,n=37,P,0.01,18,图,3,重构与非重构患者晚期,BNP,浓度比较,n=55,n=37,P,0.01,19,表,5,所有患者早、晚期,BNP,浓度（,pg/ml,）,与梗死部位及心肌酶的相关性,BNP,与梗死部位及心肌酶,20,图,4,不同梗死部位早期,BNP,浓度比较,n=61,n=24,n=10,P,0.01,P,=ns,P,0.01,21,表,6,多种危险因素与心血管事件的关系,多种危险因素与心血管事件,22,表7 四组心血管事件发生率比较(%),与直接,PCI,组比较,*,P,0.05,*,P,0.01,；,与溶栓再通组比较,P,0.05,心血管事件发生率比较,23,图5 有无心血管事件患者早期,BNP,浓度比较,events vs,no events,all,P,0.01,24,图6有无心血管事件患者晚期,BNP,浓度比较,events vs,no events,all,P,149.29,pg/ml,的患者,1年,平均生存期为,342,天，,149.29,pg/ml,的患者为,365,天，有显著差异（,Log Rank,法计算，,P,=0.031）,MEAN=149.29pg/ml,27,图,9,早、晚期,BNP ROC,曲线对再发,MI,事件的预测,早期：,AUC0.82，,P,=0.001; 164.11pg/ml Sensitivity:80.0%, Specificity:75.0%,晚期：,AUC0.79，,P,=0.003; 102.35pg/ml Sensitivity:90.0%, Specificity:71.2%,28,图,10 1年,无再发,MI,事件生存函数曲线,早期,BNP,浓度,149.29,pg/ml,患者,1年,平均无再发,MI,事件生存期为,323,天，,149.29,pg/ml,患者为,361,天，有显著差异（,P,=0.001,）,MEAN=149.29pg/ml,29,图,11,早、晚期,BNP ROC,曲线对,HF,的预测,早期：,AUC0.89，,P,=0.000; 156.38pg/ml Sensitivity:85.0%, Specificity:85.0%,晚期：,AUC0.81，,P,=0.003; 86.27pg/ml Sensitivity:95.0%, Specificity:65.0%,30,图,12 1年,无,HF,事件生存函数曲线,早期,BNP,浓度,149.29,pg/ml,患者,1年,平均无症状性心衰事件生存期为,275,天，,149.29,pg/ml,患者为,358,天，无症状性心衰生存率有显著差异（,P,=0.0000,）,MEAN=149.29pg/ml,31,图,13,早、晚期,BNP ROC,曲线总心血管事件的预测,早期：,AUC0.90，,P,=0.000; 158.96pg/ml Sensitivity:81.3%, Specificity:90.0%,晚期：,AUC0.84，,P,=0.000; 89.04pg/ml Sensitivity:90.6%, Specificity:68.3%,32,图,14 1年,无心血管事件生存函数曲线,早期,BNP,浓度,149.29,pg/ml,患者,1年,平均无心血管事件生存天数为,252,天，,149.29,pg/ml,患者为,348,天，无心血管事件生存率有非常显著差异（,P,=0.0000,）,MEAN=149.29pg/ml,33,讨 论,34,BNP,的生物学性质,BNP,是利钠肽家族成员之一，1988年发现，主要由心室分泌的心脏血管神经激素 ，它的释放与心室扩张及压力超负荷成正比,主要功能是利尿、利钠、扩张血管、抑制,RASS,以及,SNS,活性,35,AMI,后,BNP,浓度变化,36,AMI,后,BNP,升高的可能机制,早期,BNP,升高可能与心肌缺血、缺氧有关,BNP,升高与血流动力学参数不相关，,MI,实验动物模型中发现，心肌坏死区及周围心肌存活区的基因转录水平都增加，可能与坏死区周围存在相对心肌缺血或室壁张力较高有关,晚期,BNP,升高可能与心功能状态有关,37,BNP,与梗死面积、心肌酶及,LVEF,的关系,AMI,后早、晚期,BNP,浓度与梗死面积呈正相关,早、晚期,BNP,浓度,与,CK,及,CK-MB,峰值,相关,早、晚期,BNP,浓度,与,LVEF,呈现负相关,38,BNP,可用于,STEMI,的危险分层,早、晚期,BNP,浓度升高是2个月左室重构发生的危险因素,，,是1年内死亡、再发,MI,、症状性心衰及总心血管事件发生的危险因素,，独立于,性别、年龄、,BMI,、,吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑卒中史等因素,之外,39,预防心室重构、改善,AMI,预后的措施,恢复冠脉血流和心肌再灌注,早期再灌注开通,IRA,可限制梗死面积扩展，,改善梗死区周围心肌血供，恢复顿抑心肌的收缩性，防止室壁瘤形成，改善左室功能,抗血小板药物,硝酸酯类,血管紧张素转换酶抑制剂,(,ACEI),-,受体阻滞剂,40,本研究的创新点,将,STEMI,后患者非为四组，观察其早、晚期,BNP,浓度变化与2个月左室重构及,1,年心血管事件的相关性,确定了,STEMI,后早、晚期,BNP,浓度预测2个月左室重构的理想界值,确定了,STEMI,后早、晚期,BNP,浓度预测1年死亡、再发,MI、,心力衰竭及心血管总事件的理想界值,41,本研究存在的问题,由于社会及经济原因未做到病人随机入选,未设立正常对照组,各组的样本量偏少,42,结 论,43,急性,STEMI,后,，,患者全血,BNP,浓度升高，其升高的水平与,IRA,是否再通有关,STEMI,后早期,BNP,浓度（,pg/ml）,高于129.78,、,晚期高于80.08为发生2个月左室重构的高危因素,早、晚期,BNP,浓度与心肌梗死部位、心肌酶及,LVEF,呈显著相关,早期,BNP,浓度（,pg/ml）,高于215.50、164.11,、156.38、158.96,分别是,STEMI,后1年内死亡、再发,MI、,心力衰竭及心血管总事件发生的危险因素；晚期,BNP,浓度（,pg/ml）,高于126.45,、102.35、86.27、89.04,分别是上述事件发生的高危因素,44,致,谢,孙晓斐教授三年来对我的谆谆教诲和无私的传道授业，生活上给予了无微不至的关爱和帮助，值此一并表示衷心感,谢！,衷心感谢,课题指导小组各位老师及学兄的悉心指导与帮助！,感谢山东省医学科学院各级领导、研究生教育中心、基础所各位领导与老师,！,45,谢 谢,46,
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