精准医学时代的肿瘤疗效评价标准 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/31 Monday,#,精准医学,时代的肿瘤,疗效评价,标准,传统疗效评估以肿瘤大小变化为标准,20世纪70年代，通常以影像检查或体检等肿瘤评估方法测得的客观缓解率为依据批准抗肿瘤药物上市1,1980年，WHO评估传统细胞毒性的化疗药物，是以肿瘤大小为标准2,随后，实体瘤疗效评估小组制定用肿瘤大小评估抗肿瘤药物疗效的指导原那么(RECIST)3,1. Guidance for Industry Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.,2. Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14.,3. Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16.,Twombly R.J Natl Cancer Inst. 2006;98(4):232-4.,Mark Ratain,芝加哥大学肿瘤学家,if tumor change is the only criterion used in phase II testing, then effective agents such as Herceptin (trastuzumab), Tarceva (erlotinib), and Avastin (bevacizumab) would never have been approved because of their fairly low response rate of about 10%,如果肿瘤大小是唯一的标准，那么仅有10%反响率的靶向抗肿瘤药物根本无法获批准,内 容,传统的疗效评估标准WHO/RECIST,基于解剖影像学CT/MRI,间质瘤的Choi标准,肾癌的MASS标准,肝癌的EASL和mRECIST标准,非小细胞肺癌的空洞样改变测量标准,基于代谢核医学PET/CT,结合PET的PERCIST标准,淋巴瘤的Cheson标准,免疫相关疗效评估标准immune-related Response Criteria, irRC,WHO和RECIST的比较,Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14,Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16,RECIST,：,R,esponse,E,valuation,C,riteria,I,n,S,olid,T,umors,RECIST 1.0和1.1的比较,Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000;92(3):205-16,Eisenhauer EA, et al. Eur JCancer. 2021;45(2) :228-47,持续血管生成是肿瘤生长开展的前提,Hanahan D, et al. Cell,2021;144(5):646-7,持续的,VEGF,高表达导致新生血管生成,Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology,VEGF,VEGF,bFGFTGFb-1,VEGF,bFGFTGFb-1PIGF,VEGF,bFGFTGFb-1PIGFPD-ECGF,VEGF,bFGFTGFb-1PIGFPD-ECGFPleiotrophin,抗肿瘤血管生成作用于肿瘤微环境，与抗增殖药机制不同,Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology,受体酪氨酸激酶抑制剂,(TKIs),(,瑞格非尼,舒尼替尼,索拉非尼,帕唑帕尼， 凡德他尼,阿帕替尼,法米替尼,),抗,VEGFR,MAbs,(,雷莫芦单抗,),信号传导,R,R,K,K,VEGF,抗,VEGF MAbs,(,贝伐珠单抗,),可溶性受体,(VEGF Trap,阿柏西普,),VEGFR,VEGF,EGFR,RAS,RAF,MEK,MAPK,Akt,PI3K,细胞增殖,细胞存活,作用于肿瘤微环境,vs,直接作用于肿瘤细胞,Faivre S, et al. Nature Review Drug Discovery 2007;6:734-745,抗细胞增殖,肿瘤直径缩小,抗血管生成,除直径变化还有密度减低,分子靶向治疗后的肿瘤变化,病灶尺寸缩小,病灶血供降低，无论尺寸有无显著性变化,病灶稳定或缩小，但伴有空洞,无论病灶是否缩小，出现囊性变,无论尺寸是否改变，出现瘤内出血,基于解剖影像学CT/MRI,伊马替尼治疗后的间质瘤变化,Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9,Choi,标准,Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9,疗效,CHOI,评价指标,CT,评价,Hu,值,(,肿瘤密度,),的变化,CR,所有可测量病灶和不可测量病灶全部消失，无新病灶,PR,肿瘤最长径之和缩小,10%,，,或肿瘤密度下降,(Hu)15%,，无新病灶,SD,非,CR/PR/PD,，肿瘤相关症状无加重,PD,肿瘤最长径之和增加,10%,，,或肿瘤密度,(Hu),改变不符合,PR,标准；,出现新病灶；瘤内新生结节或原瘤内新生结节体积增加,PET,的价值,Choi H. Oncologist 2021;13:4-7,CT上肿瘤尺寸的变化cm,CT上肿瘤密度的变化HU,18FDG-PET上平均糖代谢，,最大标准摄取值变化,SUVmax,舒尼替尼治疗后的肾癌肝转移变化,MASS,标准,Smith AD, et al. AJR 2021;194:1470-1478,疗效,MASS,标准,良好缓解,Favorable Response,未出现新病灶；并包括下列任何一项：,1.,肿瘤大小缩小,20%,2.,一个或多个实质性肿瘤病灶发生中心坏死或密度降低,40%,中等缓解,Intermediate Response,不符合良好缓解或缓解不良的标准,缓解不良,Unfavorable Response,符合以下任一标准：,1.,肿瘤大小增大,20%,，且不伴有肿瘤中心坏死或密度降低,2.,新发转移灶，肿瘤中心变实,，,或治疗前密度较低无增强的病灶出现密度升高,MASS = Morphology形态, Attenuation衰减, Size尺寸, Structure结构,MASS标准和RECIST标准的比较,Smith AD, et al. AJR 2021;194:1470-1478,PFS,：,RECIST,标准下，,PR,与,SD,患者无差异,MASS标准和RECIST标准的比较,Smith AD, et al. AJR 2021;194:1470-1478,索拉非尼治疗后的肝癌变化,肝癌经抗血管生成治疗后的变化,基线,治疗后,BF,BV,大小及密度,EASL,标准,EASL,=,E,uropean,A,ssociation for the,S,tudy of the,L,iver,Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30,mRECIST,标准,AASLD-JNCI指南推荐：AASLD美国肝脏疾病研究协会,JNCI 美国国立癌症研究所杂志,mRECIST标准以“存活肿瘤作为评估对象：动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶。,RECIST,mRECIST,CR,所有目标病灶消失,所有目标病灶动脉期增强显影均消失,PR,基线病灶长径总和缩小,30%,目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小,30%,SD,缩小未达,PR,或增加未到,PD,缩小未达,PR,或增加未到,PD,PD,病灶长径总和增加,20%,或出现新病灶,目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加,20%,或出现新病灶,Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2021 ;30(1):52-60,不同测量方式的区别,Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2021 ;30(1):52-60,平扫期 动脉期,门静脉期,该病灶不应选为靶病灶,The lesion,does,not show typical vascular pattern,: it does not appear as,a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase,.,mRECIST,：肝内靶病灶选择,RECIST,标准,vs,mRECIST,标准,治疗前,治疗后,RECIST = SD mRECIST = CR,RECIST,标准,vs,mRECIST,标准,治疗前,治疗后,RECIST = PD mRECIST = CR,RECIST,标准,vs,mRECIST,标准,治疗前,治疗后,RECIST = SD mRECIST = PR,采用,mRECIST,标准评估,TACE,疗效,RECIST,mRECIST,比较RECIST 、mRECIST在TACE治疗中晚期HCC疗效评估中的作用N=83,Gillmore R, et al. J Hepatol.2021;55(6):1309-16,更能准确评估,ORR,mRECIST,标准评价靶向药物疗效,2021 Gastrointestinal Cancers Symposium,比较RECIST 、mRECIST在索拉非尼治疗晚期HCC疗效评估中的作用,更能准确评估,ORR,mRECIST,疗效评估与靶向药物治疗后的生存预后,Julien Edeline,et al. Cancer 2021;118:147-56,以,mREICST,标准评估为,ORR,的患者预后明显好于,SD/PD,病人,中位,OS,为：,18.2,个月,vs 7.7,个月，,N=53,以,REICST,标准评估为,SD,的,42,名；,以,mRECIST,标准评估为,ORR 11,名，,SD 29,名，,PD 2,名,中,位,OS,分别为,17.1,个月，,9.7,个月以及,3.7,个月,OSmREICST标准,OSREICST标准,For patients with HCC, mRECIST should be used for the standard assessment of treatment efficacy, particularly in patients who are receiving antiangiogenic drugs.,2021 EASL/EORTC 临床实践指南,J Hepatol. 2021 Apr;56(4):908-43,专家推荐,mRECIST,评价肿瘤缓解,贝伐珠单抗治疗后的,NSCLC,变化,Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2021;27(3):404-10,Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2021;27(3):404-10,空洞样改变的测量标准,Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2021;27(3):404-10,疗效转变,基于代谢核医学PET/CT,mTOR,抑制剂治疗后的胰腺癌变化,伊马替尼治疗后的间质瘤肝转移变化,PERCIST,标准,Wahl RL, et al. J Nucl Med 2021;50(suppl 1):122S-150S,利妥昔单抗治疗后的淋巴瘤变化,Cheson标准2007版,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-86,5分类five-point scale, 5-PS,Barrington SF, et al. J Clin Oncol 2021;32:3048-58,Cheson标准2021版,Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2021;32:3059-67,免疫相关疗效评价标准,(immune-related Response Criteria, irRC),Ipilimumab,治疗后的恶黑转移变化,基线,3,个月,4,个月,2,年,Ipilimumab,治疗后的肿瘤负荷变化类型,起始肿瘤体积增大后发生缓解,出现新的病灶后，肿瘤体积缩小,25,-100,-50,时间,(,天,),时间,(,天,),肿瘤体积自基线的变化,(%),肿瘤体积自基线的变化,(%),治疗开始,治疗开始,50,0,-25,-75,-125,-63,21,105,189,273,357,441,525,-125,-63,-21,21,63,105,147,189,231,273,315,357,-100,-75,-50,-25,0,25,50,虚线为进展性疾病,的疗效阈值,(RECIST),时间,(,天,),肿瘤体积自基线的变化,(%),治疗开始,150,-125,-100,-75,-50,-25,0,25,50,100,-63,-21,21,63,105,147,189,231,273,315,357,时间,(,天,),肿瘤体积自基线的变化,(%),治疗开始,总体,基线,新病灶,-63,-21,21,63,105,147,189,231,273,315,357,-125,-100,-75,-50,-25,0,25,50,基线病灶的反应,疾病稳定伴肿瘤体积缓慢下降,Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2021;15(23):7412-20,假性进展pseudoprogression,Agarwala S. Semin Oncol 2021; Suppl 3:S20S27,假性进展pseudoprogression,West HJ. JAMA Oncol 2021;1(1):115,irRC,标准,Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2021;15(23):7412-20,评价,WHO,标准,irRC,标准,新可测量病灶,(5 5 mm),PD,算入肿瘤负荷,新不可测量病灶,(5 5 mm),PD,非,PD,，但不能纳入,irCR,CR,连续两次观察（间隔,4,周）所有病灶消失,连续两次观察（间隔,4,周）所有病灶消失,PR,连续两次观察（间隔,4,周）所有病灶直径减少,50%,连续两次观察（间隔,4,周）肿瘤负荷减少,50%,SD,病灶直径较基线下降不足,50%,，或增大不足,25%,肿瘤负荷较基线下降不足,50%,，或增大不足,25%,PD,病灶直径较基线增加至少,25%,，和,(,或,),出现新发病灶,连续两次观察（间隔,4,周）肿瘤负荷较基线增加至少,25%,肿瘤负荷,=,靶病灶,+,新可测量病灶,irRC标准的理念和开展,irRC标准的理念,通过一个后期的扫描来确认疾病进展，并检测可能的延迟肿瘤缓解,在所有肿瘤负荷中纳入针对新病灶的测量,有利于确定有益的持续疾病稳定,如果临床状况允许，可以在传统的疾病进展定义后继续治疗,irRC标准的开展,在WHO二维和RECIST单维标准之间，irRC的标准的理念得到转化,运用irRC标准在恶性黑色素瘤以外的疾病,在FDA和EMA的指南性文件中纳入irRC的理念,在irRC标准的初步实施后进一步扩展这一理念,在各种免疫治疗领域显现irRC标准可适用的经典价值,小 结,RECIST,标准仍然是实体瘤疗效评估的金标准,分子靶向治疗和免疫治疗后的肿瘤变化与传统细胞毒药物存在很大的区别,对于某些具有特异性分子靶向药物治疗的特殊瘤种，有必要采用特异性的疗效评估标准,除了淋巴瘤以外，基于肿瘤代谢的疗效评估标准有待于前瞻性研究的验证,irRC,标准有望成为今后免疫治疗疗效评估的金标准,在精准医学的时代，疗效评估的个体化也需要与时俱进,感谢聆听！,