肝癌放射治疗学习ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,肝癌放射治疗,1,解剖与生理,临床特点,病理、影像、分期,放疗,综合治疗,2,放疗相关的肝脏解剖问题,正常成年人肝脏的平均积为,1 2 50 .2 1 41 .0 cm3,其与体表面积、身高、体重呈正相关 。由体表面积推导正常人群标准肝脏体积公式为,:L V( cm3 ) =61 3BSA( m2 ) +1 62 .8,。,我国人肝长径、阔径为,25X15cm,。,3,体积,(ml),百分比,(%),全肝,1518,100,右叶,997,65,左叶,493,33,IV,段,251,17,II+III,段,242,16,I,段,28,2,肝脏各个肝叶的体积,4,5,6,7,肝脏脏面分段,8,9,肝脏主要生理功能,肝脏的胆汁分泌作用：,600-1000ml/d,。,糖代谢：成人肝内约含,100g,肝糖原，够禁食,24,小时之用。,蛋白质代谢。,脂肪代谢。,维生素代谢,激素代谢、解毒功能 、防御机能、制造凝血因子 。,10,得 分,0 1 2,肝性脑病 无 轻微 自发性,白蛋白,(g/dl) 3.5 3.0-3.5 6,评分：,A: 5-6; B:7-9; C:10-15,Child-Pugh,（金标准）,11,解剖与生理,临床特点,影像、病理及分期,放疗,综合治疗,12,全球每年肝癌新发病例约,62.6,万，死亡病例,59.8,万，居所有恶性肿瘤中发病率第位，死亡率第位；,每年新增病例,55%,在中国，是我国第位的肿瘤杀手；,男性高发于女性（,2.67:1,）,肝癌的发病率将逐年升高，并预测,于,2015-2020,年达到高峰,Global Cancer Statistics, 2002.,CA Cancer J Clin,2005;55;74-108,流行病学,13,特点与问题,肝癌位居我国高发肿瘤,第二位,，病死率高,高转移性、高复发性,发病机理尚不明确,生物学特性也有待深入,14,肝癌治疗难点,大多合并严重,肝硬化,；,易发生肝内,播散,和远处,转移,；,术后,复发率,高；,仅,20,患者可获手术治疗机会。,15,临床表现,早期多无特殊表现,中晚期肝癌：腹痛、黄疸、乏力、消瘦、呕吐、发热、男性乳腺增生等,体征：肝肿大、腹水、浮肿等,并发症：消化道出血、肝昏迷、肿瘤破裂、低血糖。,实验室检查：,动态,AFP,变化,、,ALT,、,AST,、,GGT,、,AKP,、,LDH,、铁蛋白等异常,16,解剖与生理,临床特点,病理、影像、分期,放疗,综合治疗,17,肝癌病理分级,dmondson-Steiner,分级法：,级：癌细胞呈高分化状态，核,/,质比接近正常；,级：癌细胞中度分化，但核,/,质比增加，核染色更深；,级：癌细胞分化较差，核,/,质比更高，核异质明显，核分裂多见；,级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散。,18,HCC,组织学分型,梁索型（窦状型、板状型）：为最常见的,HCC,组织学类型，占,75.6%,。,假腺泡型（腺泡状型）：占,22.5%,，假腺样结构由毛细胆管扩张而成，其内常充斥胆汁。,实体型（致密型）：肿瘤细胞生长形成实体团块，为细胞分化程度差的肿瘤。,硬化型：为富于大量纤维组织的原发肝癌，转移最早见于肝门淋巴结，转移性腺癌与硬化型,HCC,极为相似，在穿刺活检中很易误诊。,纤维板层型：以被层状纤维束分割的嗜伊红肿瘤细胞为特征。,19,肝癌细胞学分级,20,21,22,23,24,肝癌,PET-CT,诊断,25,26,肝癌分期国内外区别,27,28,国内分期,Ia,期 单个肿瘤最大径,3cm,，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能等分级,Child A,Ib,期 单个或两个肿瘤最大径之和,5cm,，位于半肝，无血栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能等分期,Child A,IIa,期 单个或两个肿瘤最大径之和,10cm,，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大径之和,5cm,，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能等分级,Child A,29,PHC,我国分期,IIb,期 单个或两个肿瘤最大径之和,10cm,，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大径之和,5cm,，在左、右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能等分级,Child A,；肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和,/,肝功能分级等,Child B,IIIa,期 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔静脉淋巴结或远处转移之肝功能等分级,Child A,或,B,IIIb,期 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝功能等分级,Child C,30,解剖与生理,临床特点,病理、影像、分期,放疗,综合治疗,31,Number of publications on radiotherapy for HCC,32,33,肝脏放疗适应证,位于肝右叶的癌灶,10cm,手术切除困难的肝门区肝癌,合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术的小肝癌,术后局部复发或肝内转移,TACE,后局部残留或复发,门脉或腔静脉癌栓,蒋国梁等建议,一般情况好,(KPS70),肝功能评价为,Child-Pugh A,级,孤立的病灶。,34,肝脏放疗禁忌证,肝癌伴严重肝硬化、肝功能,Child-Pugh C,级,弥漫性肝癌,肝癌伴大量腹腔积液,肿瘤晚期恶病质者,远处转移虽非肝癌治疗禁忌，但应评估治疗利弊,35,肝脏放疗,放疗后组织学改变,不同分割方式争论,GTV,、,CTV,、,PTV,剂量限制器官,Stereotactic Radiotherapy,（,SRT,）,Proton radiotherapy,RT+TACE,疗效,36,Biopsy was performed to rule out a suspected local recurrence,37,肝放疗后组织学变化,肝组织接受,40,50 Gy,的常规放射,放射后,3,个月内,放疗后的肝脏中央静脉栓子阻塞,肝组织表现为充血,光镜下为扭曲的肝窦内充满红细胞,肝索或肝细胞明显减少。,电子显微镜下的超微结构,见到新生的肝细胞,表现为肝细胞内存有丰富的高尔基体、内织网,内皮细胞出现,肝窦正在形成。受到放射损伤的肝脏可以通过再生和修复,重新行使其功能。,38,肝细胞的放射学特性,肝脏是放射敏感的器官,其,/,比值只有,1,2Gy,属于后期反应组织。,肝细胞癌的放射敏感性相当于低分化鳞癌,通过集落细胞生存曲线, /,比值为,11. 2 Gy,。,常规剂量分割：全肝为,3035Gy,，,2/3,肝为,4547Gy,，,1/3,肝可高达,7090Gy,。,39,肝癌细胞放疗后变化,肝细胞肝癌与低分化鳞癌对射线敏感性的差别在于,低分化鳞癌经过,6,7,周的放疗后,肿瘤大部分缩小,而肝细胞癌大部分不缩小,需要放疗结束后,2,3,个月才明显缩小或消失。,出现这样的变化是因为肝细胞癌受射线的损伤,会明显出现,G2,期阻滞,即细胞不进入分裂周期,肿瘤细胞也不因分裂导致分裂性死亡。,40,肝脏放疗,放疗后组织学改变,GTV,、,CTV,、,PTV,不同分割方式争论,剂量限制器官,Stereotactic Radiotherapy,（,SRT,）,Proton radiotherapy,41,GTV,CTV,原发性肝癌镜下存在一定的侵袭范围，侵袭范围,95,在,2,3 mm,之内。一般在肉眼肿瘤或影像学肿瘤外放,510 mm,作为,CTV,。,对包膜不完整,CT,检查示边缘不清或欠清及病灶较小的肝癌患者，由于其可能存在较大外侵范围，放疗时可能需要扩大其外放范围。,42,GTV-CTV,上表为影像与病理,GTV,对照,下表为镜下侵袭范围,43,肝脏运动,Z,轴方向为,(1.029,0.321)cm,，,X,轴方向为,(0.301,0.131)cm,，,Y,轴方向为,(0.387,0.130)cm,。,肝部肿瘤呼吸动度影响主要是,Z,轴方向,。,曾昭冲等综合多篇报道：,Z,轴平均,12,7mm,；,Y,轴,7,2.8mm,；,X,轴,10,4mm,。,蒋国梁等建议：,CTV,到,PTV,的外放边界为,:,头脚方向,6.0 mm,前后方向,5.7 mm,左右方向,5.0 mm,。,44,PTV,于金明等认为,PTV,上下、前后方向上各外放,8mm,，左右方向上,5 mm,PTV,确定的原则如下：对于肿瘤直径,10cm,，,GTV,则外扩,0,1,0,5cm,为,PTV,或去掉安全边界，以减少正常肝脏受照的体积。,45,46,CTV-PTV,外放,47,48,patient,Amplitude,Volume (cc),cm*,CTV,CTV,a,CTV,b,PTV,P1,1.4,89,121,161,213,0.7,175,P2,1.7,206,266,344,439,0.9,352,P3,1.8,89;23,148;44,222;70,291;103,1,220;86,P4,1.9,90,126,191,367,1,314,P5,1.2,77;7,107;17,149;31,183;43,0.6,152;40,P6,0.9,111;42,139;57,184;77,250;117,0.5,214;111,P7,1.1,163,215,287,325,1.1,15,28,45,61,P8,1.6,141,200,284,791,0.8,645,49,50,51,52,The motion characteristics of the case plan with 4D scheme.,53,Clinical implementation of motion margin for intra-hepatic tumor,.,54,55,56,57,58,59,60,Coplanar IMRT,Noncoplanar IMRT,Tomotherapy,CTV,V95% (%),98.72 1.90,99.98 0.02,99.97 0.07,PTV,V90% (%),99.44 1.07,99.54 0.61,99.84 0.17,V95% (%),98.83 0.74,98.71 1.28,99.17 0.64,UI,1.10 0.02,1.11 0.03,1.04 0.02,#,*,CI,1.16 0.07,1.14 0.06,1.13 0.04,Normal liver,V10 (%),64.81 17.86,51.91 21.56,72.51 13.31*,V20 (%),41.36 13.99,32.62 14.95,32.78 9.18,V30 (%),21.10 7.90,17.17 8.85,17.00 6.10,mean (Gy),18.23 3.11,16.14 4.61,17.93 2.83,Stomach,mean (Gy),11.68 5.47,9.90 6.18,13.19 6.05,Right Kidney,mean (Gy),5.07 4.99,6.32 5.08,9.00 8.94,Left Kidney,mean (Gy),2.1 3.03,2.36 2.91,5.00 5.27,Spinal cord,D1% (Gy),20.98 7.51,20.12 9.08,22.53 3.31,61,肝脏放疗,放疗后组织学改变,GTV,、,CTV,、,PTV,不同分割方式争论,剂量限制器官,Stereotactic Radiotherapy,（,SRT,）,Proton radiotherapy,RT+TACE,疗效评价,62,不同分割生物剂量比较,63,分割方式的探讨,肝细胞癌的,/,值大于,11 Gy,而正常肝细胞的,/,值为,1,2 Gy,。肝癌的放疗究竟用低分割好,还是常规分割好,?,如果用,L -Q,模式,BED = nd 1+ d/(/,) ,将,6 Gy/,次,9,次的低分割转化为常规分割剂量,即可计算出,:,当,/,值介于,1,2 Gy,时,(,正常肝组织,) ,其受照射的剂量相当于常规分割剂量的,108,126 Gy;,而,/,值介于,12,16 Gy (,相当于肝细胞癌,),时,肿瘤组织受放射的量仅,66,69.14 Gy,。,曾昭冲不主张对肝细胞癌患者进行低分割放疗。,64,常规剂量分割模式：,1.82.0 Gy/,次，,5,次,/,周，总剂量,5070Gy,，具体根据肝脏受照射容积大小或可耐受程度决定。 相对安全，但局控率下降。,高分次剂量、短疗程模式,(,低分割模式,),：分次剂量,315Gy,曾昭冲认为：大肝癌、伴有癌栓、淋巴结转移等。这些患者不仅肿瘤大且多发、肝功能贮备不好。对这部分患者的放疗目标，基本上是姑息性，其放疗剂量在,40,60 Gy,的常规分割比较合理。,65,肝脏放疗,放疗后组织学改变,GTV,、,CTV,、,PTV,不同分割方式争论,剂量限制器官,Stereotactic Radiotherapy,（,SRT,）,Proton radiotherapy,RT+TACE,疗效评价,66,Recommended Radiation Dose-Volume to Normal Liver in Radiotherapy of HCC,67,危及器官限量,危及器官耐受剂量：肝脏平均剂量,28Gy,，肾平均剂量,20 Gy,，尽量保留一侧完整肾，胃最大量,58 Gy,Kim et al. Cancer 2005,81,肝脏放疗,放疗后组织学改变,GTV,、,CTV,、,PTV,不同分割方式争论,剂量限制器官,Stereotactic Radiotherapy,（,SRT,）,Proton radiotherapy,RT+TACE,疗效评价,82,RT+TACE+Sorafinib program,4-6weekslater,4-6weekslater,Sorafinib 400mg bid,Continuously for 12months,Unless PD or Intolerable toxicities,TACE,1-3cycles,3DCRT/IMRT,CR,PR,SD,83,Illustration of an exemplary patient treated with TACE plus radiotherapy (54 Gy) for locally advanced HCC. CT scan images are shown for preTACE (A), postTACE (B), postradiotherapy (C), and postresection (D). Note tumor regression as well as compensating hypertrophy of uninvolved liver. No tumor cells were found in surgical specimen. HCC, Hepatocellular carcinoma; TACE, transarterial chemoembolization.,84,Illustration of an exemplary patient treated with concurrent radiotherapy (45 Gy) and intraarterial chemotherapy for locally advanced HCC accompanied with portal vein tumor thrombosis. CT scan images of pretreatment (A) and posttreatment (B) are shown. Tumor regression in the primary and portal vein is noted, followed by curative surgical resection (C). HCC, Hepatocellular carcinoma.,85,86,肝脏放疗,放疗后组织学改变,GTV,、,CTV,、,PTV,不同分割方式争论,剂量限制器官,Stereotactic Radiotherapy,（,SRT,）,Proton radiotherapy,RT+TACE,疗效评价,87,局限于肝内的,HCC,疗效与生存情况,88,肝细胞癌伴癌栓放疗有效与生存情况,89,肝细胞癌伴淋巴转移放疗有效与生存情况,90,解剖与生理,临床特点,病理、影像、分期,放疗,其它治疗介绍,91,肝癌根治性切除标准,肿瘤数目不超过,2,个；,无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；,无肝内外转移；,完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌；,术前,AFP,阳性者术后,2,个月内降至正常；,影像学检查未见肿瘤残存。,92,肝癌姑息性切除标准,多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝,肝中央区肝癌,肝门部淋巴结转移,周围脏器受侵犯,合并门静脉和,/,或下腔静脉癌栓,合并胆管癌栓,合并肝硬化门静脉高压,93,肝癌肝切除术的疗效,1960-1977,例数,总体生存率,(%),时期,年,3,年,5,年,1978-1989,1990-1998,1999-2003,181,4422,921,6446,55.9,66.7,89.9,85.9,28.9,49.0,79.0,64.6,16.0,30.6,48.6,53.2,东方肝胆外科医院肝癌病人手术的生存率及手术死亡率（,1960-2003,）,94,意大利,Milan,标准,:,单个肿瘤直径不超过,5,或肿瘤数目不超过,3,个,最大直径,不超过,3,; ,不伴有血管及淋巴结的侵犯,。,美国加州旧金山大学,(UCSF),标准,:,单个肿瘤直径不超过,6.5,或肿瘤数目不超过,3,个,最大直,径不超过,4.5,总的肿瘤直径不超过,8,; ,不伴有血管及淋巴结的侵犯。,中国杭州标准：, 累计肿瘤直径小于,8,厘米,或者虽然大于,8,厘米,但术前血清甲胎蛋白（,AFP,）,400ng/ml,且肿瘤组织学分级为高或中分化,;,不伴有血管及淋巴结的侵犯。,OLT,常用的两个标准：,95,累积生存率,(,),3,月,6,月,12,月,24,月,良性肝病,98.2,94.5,83.1,71.5,HCC,100,81.8,55.3,43.7,浙医一院肝移植中心肝移植术后生存率,96,97,98,2 year survival rate after sorafinib cure,99,100,101,超声引导下射频消融,102,射频与手术切除治疗小肝癌,（,3cm,）,的比较,103,肝脏放疗后副反应,放射性肝炎：非癌性腹水、肝大、碱性磷酸酶,(AKP),升高,2,倍，转氨酶升高较治疗前,5,倍以上 。,食管下段、胃或十二指肠粘膜糜烂、溃疡 。,104,Thanks for Your attention !,105,