营养治疗在CKD一体化治疗中地位课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,姚,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,同济医院,走进,CKD,的营养治疗,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在,CKD,一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,肾脏为成对的,扁豆,状器官，位于,腹膜,后脊柱两旁浅窝中。约长,10-12,厘米、宽,5-6,厘米、厚,3-4,厘米、重,120-150,克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为,30,度左右,*,生成尿液，排泄代谢产物* 调节水、电解质和酸碱平衡* 维持机体内环境稳定,肾脏的生理功能,肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官,肾脏的内分泌功能,高血压,(,肾素,),(CKD-MBD),(1,-,羟化酶,),贫 血,(EPO),慢性肾脏病矿物质与骨异常,走进,CKD,的营养治疗,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在,CKD,一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,现 状,慢性肾脏病（,CKD,）：肾损害,3,个月，包括,肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常,GFR,60ml/min/1.73m,2,。,不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为,终末期肾脏病,(,end-stage renal disease,，,ESRD,),！,CKD,是全球性公共健康问题,!,我国慢性肾脏病的流行病学,2012,中国,CKD,患病率调查数据,CKD,患病率：,10.8%,患病率,10.8%,患病人数约为,11950,万,2012,年中国,CKD,调查的横断面研究，共纳入,50550,例患者,知晓率,12.5%,The Lancet. 2012 ,379(9818):815-822,.,最新国外,CKD,患病率调查数据,我国,CKD,的发病率高，患者基数庞大，,我国约有,150-200,万,ESRD,患者,ESRD,是严重威胁人类健康的重大慢性疾病,全国大约,29,万人接受透析治疗；,至少,100,多万人还没有得到治疗；,每年以,10-12%,的速度增长；,ESRD,病人治疗费用昂贵；,如何让更多,ESRD,病人得到治疗？,有效治疗的病人,未得到有效治疗的病人,ESRD,已成为沉重的社会问题,？,ESRD,治疗面临的挑战,1,尿毒症患者长期生存率仍不理想,2,肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈,3,肾移植,急性排斥,带功死亡,血液透析,透析安全性,心脑血管高死亡率,腹膜透析,居家治疗,腹膜炎高发,缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在,CKD,一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,走进,CKD,的营养治疗,CKD,如何一步步进展？,-CKD,的分期,CKD,起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！,肾小球滤过率,(GFR),单位时间（,min,）内经肾小球滤出的血浆液体量。,1,判断肾小球损害的敏感指标,2,评估肾功能损害程度,3.,指导治疗,如饮食、药物,肾小球滤过率,(glomerula filtration rate, GFR),慢性肾脏病的分期,白蛋白尿,(mg/g),300,GFR,分期,(mL/min/ 1.73m,2,),1,正常或增加,90,2,轻度,60-89,3a,轻,-,中度,45-59,3b,中,-,重度,30-44,4,重度,15-29,5,肾衰,肉，大豆,植物淀粉,蔬菜和水果,鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋,豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等,特点：,1,）容易被人体消化、吸收,2,）被人体吸收后利用率高,3,）含必需氨基酸丰富,采用低蛋白淀粉作为主食,麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉,麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分,离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量,从,9.9%,降低至,0.6%,以下。,低蛋白大米,限蛋白饮食的计算方法,基础：中国肾病食品交换份,步骤,先蛋白,后能量,再其它,LPD实施方式：,1,）推荐蛋白摄入量,内容,LPD,VLPD+EAA,VLPD+酮酸,热卡,(kcal/kg/d),蛋白质,(g/kg/d),蛋白质性质,60y, 35,60y, 30-35,CKD1,期,:,0.8,CKD2-3,期,:,0.60-,0.75,CKD4,期,:,0.6,高生物价,60y, 35,60y, 30-35,0.3-0.4,不限定,60y, 35,60y, 30-35,0.3-0.4,不限定,其中的体重是标准体重，参照,NHANES,或,(,身高,-105cm),三种方法暂未显示出不同效应,2,） 计算蛋白摄入量,举例：,女性，,155cm, CKD4,期,顺序,内容,算法,举例,1,标准体重,身高,-105,155-105=50,2,蛋白摄入量,体重*推荐摄入蛋白,50kg*0.6g/kg/d=30g/d,3,优质蛋白,50%-70%,30g/d*70%=21g,4,其他蛋白,总蛋白,-,优质蛋白,30g/d-21g/d=9g/d,中国肾病食品交换份,油脂类,(10g,90kcal),瓜果蔬菜,(200g,50-90kcal),淀粉类,(50g,180kcal),谷薯类,(50g,180kcal),绿叶蔬菜,(250g,50kcal),坚果类,(20g,90kcal),肉蛋类,(50g,90kcal),低脂奶类,(240g,90kcal),豆类,(35g,90kcal),0-1g,4g,7g,3,）,蛋白质分配,3,）,蛋白质分配,优,质,蛋,白,食物,重量,/,份,蛋白,能量,能量,份数,举例,瘦肉,50g,7g,90kcal,1,21g,优质蛋白,=7+7+7,鸡蛋,50g,7g,90kcal,1,牛奶,240g,7g,90kcal,1,其,他,蛋,白,主食,50g,4g,180kcal,2,9g=4+4+1,蔬菜,500g,4-5g,90kcal,1,水果,200g,0-1g,90kcal,1,4,）,能量计算,顺序,内容,算法,举例,1,标准体重,身高,-105,155-105=50,2,能量需求,体重*,30-50kcal/kg/d,50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d,3,能量份数,总能量,/90kcal,1500kcal/90kcal=17,4,非蛋白供能份数,能量份数,-,蛋白交换份能量份数,17-7=10,份,5,）,非蛋白食物能量分配,常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等,食物,重量,/,份,蛋白,能量,能量,份数,举例,植物油,10g,0g,90kcal,1,30g-3,份,淀粉类食物*,50g,0g,180kcal,2,175g-7,份,开同,的独特成分,：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可,结合氨基,(,体内废物,),合成必需氨基酸,(,人体必需营养,),氨基,(,含氮废物,),转氨酶,+,氨基酸,(,营养,),酮,酸,a-,酮酸制剂,每,1,片开同的组成,Aimmermann,配方,-,酮 酸,/,羟 酸必 需 氨 基 酸,-,酮异亮氨酸,67 mg,L-,赖氨酸,75 mg,-,酮亮氨酸,101 mg,L-,苏氨酸,53 mg,-,酮苯丙氨酸,68 mg,L-,色氨酸,23 mg,-,酮缬氨酸,86 mg,L-,组氨酸,38 mg,-,羟蛋氨酸,59 mg,L-,酪氨酸,30 mg,钙盐,50 mg,透析患者的营养治疗,多种原因导致透析患者营养不良,NKF K/DOQI 2000,营养不良,氨基酸,(10-13g/,次,),肽类,蛋白质,(8-10g/,次,),葡萄糖,营养物质,摄入减低,高分解,代谢，体内微炎症状态,透析营养物质的丢失,CKD,病人营养不良的发生率,慢性肾功能不全代偿期,无统计数据,慢性肾功能不全失代偿期,1040%,腹膜透析患者,18-56%:,重度,8%,轻、中度,32.6%,血液透析患者,轻度,45%,中度,21%,重度,10%,76%,如何有效解决透析患者营养不良？,营 养,B,E,C,D,A,保证透析充分,控制感染,防治并发症,个体化营养治疗,保护残余肾功能,不能一味追求单纯高蛋白饮食,5,0%,以上透析患者实际摄入低于指南推荐,氮的平衡研究显示：一个安全的蛋白质膳食容许量是,1.0,-,1.2g/Kg/d,。,KDOQI,推荐蛋白摄入,1.2 -1.3g/kgd,热量为,30,35 kcal/kgd,实际蛋白摄入,0.94,1g/kgd,热量摄入,24,27 kcal/kgd,高蛋白饮食,治疗现状,高蛋白饮食可能对患者存在不利作用,残余肾功能丧失,高磷血症与继发性甲旁亢,代谢性酸中毒,严格低蛋白饮食,营养不良,CKD,营养治疗的难点,营养不良导致CKD患者生存质量下降,慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一,!,Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482,血清白蛋白水平与相对风险呈,负相关；,当血清白蛋白浓度由,4.0g/dl,降至,3.5g/dl,时，,风险增加,1,倍；,当其浓度继续降至,3.0,3.5g/dl,时,，,风险会增加,5,倍。,蛋白质能量营养不良,(PEM),蛋白质能量消耗,(PEW),Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner,Kidney International,2008,国际肾脏营养与代谢学会,(IRNM),第一次共识会,2006,年,6,月, Merida, Mexico,2007/2008,发表于,KI,上,PEW,是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是CKD营养代谢的特征，,持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以,进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效,。,PEW,普遍存在于,CKD,患者中，并且与,CKD,预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上，感染及死亡的风险将提高3-5倍。,营养不良,(,营养不足,),低营养摄入,炎症,尿毒症毒素,高分解代谢,营养摄入,已有的饮食限制,伴随疾病,: DM,心血管疾病,感染,老龄化,透析中营养丢失,炎症因子的清除,氧化与羰基应激,容量超负荷,厌食症，酸中毒，贫血,内分泌紊乱,维生素,D,缺乏,PTH,透析治疗相关因素，人造血管，透析膜,死亡率,住院率,生活质量,白蛋白,甲状腺素素运载蛋白,脂质,CRP,炎症细胞因子,动脉粥样硬化性心脏病,血管钙化,体重,BMI,体脂,肌肉丢失,与生存率相矛盾,PEW,恶病质,蛋白质能量消耗,Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner,Kidney International,2008,CKD,发生,PEW,的可能机制,PEW,心肌细胞体积及心肌纤维含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸的缺乏,NO,合成减少,感染,低蛋白血症,低氨基酸血症,载脂蛋白产生异常,血浆纤维蛋白原,血液粘滞性,炎症反应,动脉,粥样硬化,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良全身慢性炎症反应状态心、脑血管疾病,MIA,综合征,(,营养不良,-,炎症反应,-,动脉粥样硬化综合征,),血清学标准,血清白蛋白,含量,3.8g /100ml,（溴甲酚绿）,血清前,白,蛋白含量,30mg/100ml,（仅对,维持透析患者,；,对于,CKD2-5,级,患者根据,GFR,水平,不同而有所不同）,血清胆固醇含量,100mg/100ml,饮食标准,饮食状况,透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（,DPI,）,0.80g/kg/d,CKD2-5,级,患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（,DEI,）,25kcal/kg/d,CKD-PEW,适用的临床诊断标准,体重,指数*,BMI(,体重指数,)23,无意识的,体重减轻：,3,个月内,下降,5%,或者,6,个月内,下降,10%,总脂肪百分比,10%,肌酐,情况,清除尿毒症毒素,清除炎症因子,改善食欲,合理补充营养,促进蛋白合成因子：,GH, IGF-1,胰岛素等,减少营养丢失：蛋白质、热量等,PEW,的处理原则,预防胜于治疗,个体化治疗,多靶点治疗,对因对症治疗,促进蛋白质合成因子,从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效。,Nutr Clin Pract 2005;20(2): 202-212,作用,副作用,雄激素,（,ND,）,提高血色素，且具有显,著改善营养状况的作用,，提高机体运动功能,声音改变、多毛、阴茎勃起和血脂紊乱，前列腺癌禁用,重组人生长激素,(RHGH),促进总体合成代谢,高血糖、高血脂和钠潴留,胰岛素样生长因子,-1,（,IGF-1),促进脂肪和蛋白质合成,高血糖、高血脂和钠潴留,甲地孕酮,增加食欲，促进,蛋白质合成,脂肪增加、头痛、眩晕、腹泻,KDOQI,推荐摄入热量为,30,35 kcal/kgd,实际热量摄入,24,27 kcal/kgd,优质低蛋白饮食,保证足够的能量,低盐低脂饮食 低钾低磷饮食,水分的控制,LPD实施方式,内容,LPD,VLPD+EAA,VLPD+不含氮EAA,热卡,(kcal/kg/d),蛋白质,(g/kg/d),蛋白质性质,60y,35,60y,30-35,CKD2-3期,0.6-0.75,CKD4期,0.6,高生物价,60y,35,60y,30-35,0.3-0.4,不限定,60y,35,60y,30-35,0.3-0.4,不限定,色拉油,猪油,奶油,酪梨,腰果,核桃,米饭,面,面包,蛋糕,蔬菜,水果,热量从哪来?,1. 糖,类,(55-65%),2.,脂肪,(25-30%),3.,蛋白质,(5-10%),主,要,食,物,猪牛羊肉,鸡肉,鱼肉,海鲜,蛋,豆制品,1,克,供能,4 Kcal,4 Kcal,9 Kcal,热量摄入小技巧,热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？,应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品,如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等,技巧一,技巧二,进食减少时，如何保证充足热量摄入？,当进食量减少时，可适当增加一些,食糖或植物油,以增加热能，满足身体基本需要,低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用,饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展,CKD营养治疗的实施和监测,水钠限制与,CKD,高血压,低脂饮食改善,CKD,血脂紊乱,低钾，低磷饮食,纠正贫血,水钠限制与,CKD,高血压,Ritz,等提出 “,盐,是器官损害的祸首”。,即,盐负荷,有着不依赖高血压的器官损害作用，如 左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展起着重要作用。,限钠饮食,逆转器官损害的研究可能成为今后的研究热点。,Blood purification 2006;24,：,63,2001,年饮食调整降压研究,(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH),研究,(NEJM 2001; 344(1): 3),2006,年美国心脏协会,(American Hypertension Association) (Hypertension 2006;47:296),生活方式调整,建议,减重,限制摄盐,DASH,型饮食,增加钾摄入,适度饮酒,对于超重或肥胖者，减重至,BMI25kg/m2,，不超重者控制,BMI25kg/m2,尽可能地低盐饮食，最好钠,65mmol/d(,相当于氯化钠,3.8g/d),富含水果和蔬菜,(810,份,/d),和低脂奶制品,(23,份,/d),，减少饱和脂肪和胆固醇,增加钾摄入至,120mmol/d(4.7g)(DASH,饮食提供,),饮酒者,2,杯,(,男,),，,1,杯,(,女,),水钠限制与,CKD,高血压,133,例高血压病人，观察富含水果、蔬菜和奶制品,(,即,低钠,),的饮食,共,11,周，结果,收缩压和舒张压分别降低,11.4,和,5.5mmHg,个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而“盐敏感”现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于,CKD(,尤其肾功能不全,),、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出,。,食物中高盐摄入会影响,RAAS,拮抗剂降低血压和,蛋白尿的疗效。,低钠饮食,盐和蛋白尿,蛋白尿减少,22%,蛋白尿减少,30%,限盐,氯沙坦,氯沙坦,+,限盐,+DHCT,蛋白尿减少,56%,多吃,1g,盐：,1,片,ACEI,；再多吃,1g,盐：,1,片,CCB,健康从,“盐”,把握，警惕盐敏感性高血压,3g食盐,每天摄取的钠,100mmol/d(,食盐,5.8g/d),4g,食盐,1g,钠相当于,2.5g,盐,钠的摄入：,要随病情及时调整！,要随病情及时调整！,水肿高血压同时存在，每日食盐限制在,23g,水肿严重时，每日食盐限制在,2g,或无盐饮食,少尿或无尿是最好控制在,1.52g,体内潴留,7g,氯化钠时，水潴留,1000ml!,限钠饮食的技巧,*,不要在餐桌上摆放盐瓶；,*,烹饪时少煎炒，使用香料代替盐作,为调味瓶，注意食物标签上的含钠量；,*,拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；,*,将少量盐撒在食物表面而不将盐烹制于食品中,；,*,当开启罐头食品， 沥掉盐水， 再用清水浸几次以除掉盐份后才烹煮。,低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入,脂肪酸的类型,，例如,多不饱和脂肪酸,，与饱和脂肪酸和反,脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率。,不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1，,多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%，单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%，纤维素2030g/d，胆固醇摄入300mg/ 100g,食物）,常见低磷食物,冬瓜 胡萝卜 苹果 梨,粉丝 凉粉 油类 海参,限磷小技巧,烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；,水煮肉法：弃汤，吃肉。,避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。,选用磷结合剂,(,含钙的磷结合剂，含铝的磷结合剂和不含钙、铝的磷结合剂,),CKD,患者钙的问题,高钙、低钙,并存,慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导,主 要内 容,B,E,C,D,A,（一）定义与基本概念,（二）,CKD-MBD,的诊断,（三）,CKD-MBD,的预防和治疗,（四）,CKD,患者骨质疏松治疗,（五）肾移植受者相关骨病的诊断和治疗,高钾血症,跨细胞转移,(,Na-K-ATPase),肾调节,激素,胰岛素，儿茶酚胺,细胞外液的,K,+,浓度,酸碱平衡,运动,醛固酮:,Na,- K,+,泵活性,细胞外液的,K,+,浓度,酸碱平衡:,H,使,Na,-K,泵活性,心律不齐,、,血压,低下、心,跳,停止,钾离子检查值和危险,度,关系,血清,钾浓度,(mEq/L),知識監修：昭和大学医学部腎臓内科教授杉崎徹三,高,钾,血症,的,危,险,性,系统,症状,神经系统,感觉异常,（,麻木感,舌,、,口周围,、末梢,神经,）、昏迷、嗜,睡,骨骼肌,肌肉无,力感、,麻痹,心肌,心律不齐,、,心脏停搏,、,ECG,変化,呼吸,肌,呼吸困难,、呼吸,肌麻痹,平滑,肌,腹泻,、,肠,性,麻痹,肾功能,少,尿,限 钾 饮 食,-,每日摄入量,2-3g,奶粉 奶片 芝士（奶酪）,奶,制,品,类,鱼,肉,豆,蛋,类,毛豆 香肠 猪肉干,鱼松 小鱼干 鲳鱼,认识高钾食物,-,奶制品及鱼肉豆蛋篇,认识高钾食物,-,蔬菜篇,根,茎,类,土豆 芋头 山药 荸荠,海带 紫菜 木耳 香菇,菠菜 苋菜 空心菜 番茄,蔬,菜,类,菌,藻,类,认识高钾食物,-,水果篇,水,果,类,所,有,果,脯,水,果,制,品,果汁 水果罐头的汤汁,葡萄干 杏脯 话梅,香蕉 榴莲 奇异果 橘类,认识高钾食物,-,其他,所,有,坚,果,饮,料,调,味,品,花生 杏仁,咖啡 茶,鸡精 低钠盐,薯片,零食,高钾，高磷食物,蘑菇、紫菜和海带，黄豆、绿豆和小米；,龙井、绿茶、巧克力，葡萄（干）、干菇、番茄酱,去钾小技巧,蔬菜如何去钾？,蔬菜可浸泡半小时以上或水煮,3min,，再烹调，可减少摄入钾,1/2,2/3,根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡,1,日，不断更换水，可减少钾的含量,1/2,2/3,技巧一,技巧二,水果如何去钾？,加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾,1/2,技巧三,其他去钾技巧,超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少,1/3,水的限制,“量出为入”的原则,入水,各种食物中含水,(液体、流食、半固和固体食物),内生水,总共,18003000ml,(取决于个体饮食习惯和血渗透压),200300ml,20003300ml,出水,汗液,尿液,大便,不显性失水,总共,常被忽略，与环境温度相关，多时可达数升,10001800ml,100ml(腹泻时增加),900ml(皮肤和呼吸道，与温度和湿度有关),20003300,500ml+前一天尿量，,如出汗量多，可增加饮水100-200ml,评估容量状态的,金标准是用同位素法测定总体水,;,其他包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、,生物电阻抗仪,测定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。,蔬菜水果 重要性,提供,维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢,矿物质：,纤维素：肠道功能正常、血脂控制,益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻,一天至少吃,2,碗蔬菜,2,份水果,水果 该怎么吃 不水肿,水分多的水果,白天吃,运动量大的时候吃,不吃超过0.5碗,水分少的水果,傍晚至,8:00,以前吃,肚子饿时吃,热量不足时吃,肾性贫血,富含铁食物,:,猪血、猪肝、羊肉、牛肉等红肉、动物血液食物,红细胞,寿命缩短,胃肠道及血透,时失血,营养不良,继发感染,骨髓造血功能,抑制或破坏,铁剂及叶酸,缺乏,EPO,生成不足,肾性,贫血,低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用,饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展,CKD营养治疗的实施和监测,水钠限制与,CKD,高血压,低脂饮食改善,CKD,血脂紊乱,低钾，低磷饮食,纠正贫血,营养评价的主要内容,一般指标：,病史及饮食史采集,体格检查,人体测量及人体成分测定,生化及实验室检查,评定工具：,SGA,血清白蛋白35g/L、前白蛋白200mg/L、转铁蛋白2.0g/L、淋巴细胞计数；血清胆固醇2.9mmol/L,干体重、身高、内瘘对侧上臂围、肱三头肌皮褶厚度、实际体重占理想体重百分比、体质指数和上臂肌围,一般指标,生化检查,人体测量,营养评价的主要内容,病史及饮,食史采集,膳食史；已存在的病理与营养素影响因子；用药史及治疗手段,对食物过敏及不耐受性,营养现病史的主要内容,目前摄入情况,喜欢或不喜欢的食物,咀嚼或吞咽困难,文化,地域,或特殊食物需要,社会文化以及目前支持状况,自我进食能力,特殊饮食需要,口腔健康,体重丢失,/,改变,治疗史,皮肤状况,药物治疗,饮食摄入评估,24,小时膳食回顾法；食物频度法；称重法；化学法,食物类别,您吃的食物,食物的份量,食物类别,您吃的食物,食物的份量,早餐,晚餐,谷薯类,谷薯类,蔬菜类,蔬菜类,水果类,水果类,牛奶,/,豆浆,牛奶,/,豆浆,肉类,/,蛋类,肉类,/,蛋类,油脂类,油脂类,上午的点心,睡前的点心,午餐,备注：,谷薯类,蔬菜类,水果类,牛奶,/,豆浆,肉类,/,蛋类,油脂类,下午的点心,饮食日记 日期：,_,问题,1,：体重改变,问题,评价标准,您目前体重,_Kg,6,个月前的体重相比有变化吗？,6,月内体重变化：,A,：体重变化,10%,近,2,周体重有变化吗？,不变,-,增加,-,减少,2,周内体重变化,A,：无变化，达到平日体重或恢复到,5%,以内,;,B,：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复但不完全；,C,：减少,/,降低,问题,2,：进食情况,问题,评价标准,您的食欲？好,-,不好,-,正常,-,非常好,进食变化：,A,：好；无变化，或轻度、短期变化,B,：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加,C,：差，并仍减少；差，无变化,摄食变化的时间,A,：,2,周，轻,-,中度低于理想摄食量,C,：,2,周，无法进食，有饥饿感,您的进食量有何变化？,不变,-,增加,-,减少,这种情况持续多长时间,您的进食类型有变化吗？,无变化,-,半流食,-,全流食,-,无法进食,问题,3,胃肠道症状,近,2,周以来您经常出现下列问题吗？, 没有食欲：从不很少每天每周,1,2,次每周,2,3,次, 腹 泻：从不很少每天每周,1,2,次每周,2,3,次, 恶 心：从不很少每天每周,1,2,次每周,2,3,次, 呕 吐：从不很少每天每周,1,2,次每周,2,3,次,问题,4,：活动能力异常,您现在还能像往常那样做以下的事情吗？,评价标准,散步：没有,-,稍减少,-,明显减少,-,增多,A,：无受损、力气,/,精力无改变或轻,-,中度下降但在改善中,B,：力气,/,精力中度下降但在改善,C,：力气,/,精力严重下降、卧床,工作：没有,-,稍减少,-,明显减少,-,增多,室内活动：没有,-,稍减少,-,明显减少,-,增多,以上活动在过去的,2,周内有何变化：,有所改善,-,无变化,-,恶化,问题,5,：疾病及相关营养需要,问题,评价标准,疾病诊断：,代谢应激：,A,：无应激,B,：低水平应激,C:,中等,-,高度应激,问题,6-8,：体检流程,体检 ：,皮下脂肪,肌肉储备,水肿,以经培训后调查者的经验和主观感觉为标准,SGA,结果评价,当,8,项评判中有,5,个或以上,C,级评判时,总评即为,C,级,当,8,项评判中有,5,个或以上,B,级评判,或有,C,级但不足,5,个,C,级时,总评即为,B,级,当,8,项评判中, B,和,C,分级不足,5,个时,总评即为,A,级,综合评定：,级营养正常,级 轻度或中度的营养不良,级严重营养不良,营养状态的监测,热量监测,24h尿钠测定,蛋白入量监测,患者饮食治疗顺应性的监测,3,日食谱,100mmol/d,氮表现率,:,蛋白相当量PNA,蛋白分解代谢率PCR,PNA,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。,必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用,PNA,计算“蛋白相当量”。,PNA(g/24h) = 7.62 UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h),UNA(g/24h) = UUN(g/24h) + BUNBW60 %,；,UUN(,尿尿素氮量,g),PCR(g/d) = 9.35GU + 11;,GU(mg/min) = Curea (ml/ min) *BUN (mg/ml),GU,为尿素生成率,; Curea,为尿素清除率,; Uurea,为尿尿素浓度,;BUN,为血尿素氮,营养状态的评估与监测,类 别,分 期,蛋 白,(g/kg/d),酮 酸(g/kg/d),热 量(kcal/kg/d),其他元素,透析前,非DN,CKD 1,2期,0.8,/,30-35,维生素,叶酸,磷800mg/d,CKD 3期 GFR60ml/min/1.73m,2,0.6,0.12,GFR重度下降 GFR 25ml/min1.73m,2,0.4 (如病人可耐受),0.2,DN,显性蛋白尿,0.8,/,30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少),当GFR开始下降,0.6,0.12,透析后,维持性血液透析（MHD),1.2,0.12,30-35,维生素,叶酸,铁,维持性腹膜透析（CPD),1.2-1.3,慢性肾脏病营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约,50%,蛋白应为高生物价蛋白,CKD,营养治疗的两件,“,宝,”,贵在坚持 个体化,+,Thank You !,关 注 慢 性 肾 脏 病 患 者,的 营 养 治 疗！,