第十八章--急危重症监护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急危重症监护,I C U,英文：,Intensive Care Unit,（,ICU,）,中文：,加强治疗中心；加强监护病房；重症监护病房,ICU,干什么的？,急诊危重症监护室,ECU,ECU,“,抢救性”重症监护室：,以生命及器,官功能监护为手段，具备救治紧急情况,和处置各种突发事件、支持脏器功能的,能力,未来目标：,每一个急诊床单位都配置为,具有,ICU,监护条件的功能单位,急危重症患者系统功能监测,心血管系统功能监测,呼吸系统功能监测,神经系统功能监测,消化系统功能监测,泌尿系统功能监测,水电解质酸碱平衡监测,血气分析,营养状况,循环系统功能监护,血流动力学,监测,血流动力学监测：,依据物理学的定律，结合生理和病生学概念，对循环系统中,血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析,，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导,血压监测,心排出量监测,血流动力学监测,分类,无创监测,对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数；,特点：方便、无创,有创监测,经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的方法；,特点：及时、准确,无创血压监测,1-n,手动测压法,无创血压监测,1-n,自动间断测压法：,充气泵定时地使用袖套自动充气和放气,自动定时显示,SP,、,DP,、,MAP,、,P,报警装置,无创伤性，重复性好；,操作简单，易掌握；,适用范围广；,自动化测压省时省力；,自动检测袖套大小、确定充气量；,自动报警,无创血压监测,1-n,自动连续测压法：,瞬时反映血压变化；,与直接测压比，操作简便无创；,penaz,技术,动脉张力测量法,动脉波推迟检出法,多功能监护仪,有创血压监测,1-n,有创动脉压（,ABP,）：,经动脉穿刺置管后直接测量血压,反映每一个心动周期的血压变化,优点：,对抗干扰（血管痉挛、休克）,缺点：,血肿、血栓,有创血压监测,1-n,ABP,适应症：,危重病人，复杂手术，大出血手术,心内手术,低温,/,控制性降压手术,需反复测量血压的手术（低血压、休克）,需反复采动脉血样的病人,需用血管扩张药,/,血管收缩药治疗的病人,呼吸心跳停止后复苏的病人,ABP,监测的穿刺途径,桡动脉,（应先行,Allen,试验以确定尺动脉血供良好，即使桡动脉闭塞也不影响手部供血）,肱动脉,腋动脉,股动脉,足背动脉,有创动脉压监测,有创血压监测,1-n,压力换能器测压,有创动脉压监测,护理,正确测压,压力传感器与动脉测压点放置在同一水平线上,校准监护仪零点,活动，体位变换及停电后,测压通道需保持通畅,不能打折，不能有任何气泡,/,血凝块,预防感染,严防动脉内血气栓,操作时注意排净管道内气泡,防人为放血,有创血压监测,1-n,中心静脉压的测定,定义：,上下腔静脉和右心房的静水压,正常值：,5,10cmH,2,O,意义：,15,cmH,2,O,心功能不全,外周血管过度收缩,肺循环阻力过高,20,cmH,2,O,充血性心力衰竭,中心静脉压的测定,CVP,、,BP,、补液,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心，纠酸，扩血管,高,正常,容量血管收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,心输出量,监测,心排出量,CO,指一侧心室每分钟射出的总血量,正常人左、右心室,CO,基本相等,心泵功能的重要指标,影响因素：心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率,CO,的测定方法,温度稀释法,连续测定法,心阻抗血流图,多普勒,CO,监测,心电图（,ECG,）监测,意义：,持续监测心电活动,了解心率、心律,ST,段、,U,波的变化：,心肌损害,/,缺血，电解质紊乱,药物对心脏的影响,心脏起搏器的功能,心电示波监测,注意：心电监测不能替代心电图分析，监测目的在于判别心律失常类型,动态心电图,ECG,造成误差原因,各种肌颤,呃逆或呼吸使膈肌运动增加,电极与皮肤接触不好及导线松动,交流电干扰,呼吸功能监护,呼吸功能监测,内容与目的,监测内容：,临床观察：症状、体征,呼吸基本参数,影像学表现,血气分析,肺功能监测,监测目的：,监测病人通气，换气功能动态变化,呼吸功能监测,临床观察：症状、体征,床旁观察：,简单实用,意识状态,呼吸方式、频率、深度、节律的变化,咳嗽、咳痰（量，性状）；咳血、胸痛,缺氧、发绀、鼻翼扇动、面色潮红、三凹征,反常呼吸运动、胸廓是否对称,呼吸基本参数,1-n,脉搏血氧饱和度（,SpO,2,）,监测,第五生命征监测,脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中氧合血红蛋白含量,（,持续无创经皮监测血氧饱和度）,正常值：,96%,100%,脉搏血氧饱和度（,SpO,2,）监测,SpO,2,的变化？,正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白,(COHb),愈高，,SpO,2,测值愈低,低温,因素：低体温致,SpO,2,降低,低血压,肢端末梢循环不良,:,BP,50mmHg,SpO,2,下降,测定,部位,：测定部位皮肤组织愈厚，精确度愈低,皮肤,色素,：色素沉着，指甲染料，,SpO,2,偏低,血管收缩剂,：使,SpO,2,测值下降,影像学,表现,胸部,X,线：,气道位置、肺内有无感染、肺不张、气胸,床旁超声检查：,床旁进行胸腔探查,心脏功能判定,超声引导下行胸腔穿刺,血气分析：,评价肺泡通气功能及体液酸碱度的指标,肺功能测定,1-n,1,、潮气量（,VT,）,平静呼出或吸进的气体量,正常成人：,400,500ml (5,7ml/kg,）,VT,：,中枢神经疾病,/,酸血症致过度通气,VT,：,间质性肺炎、肺梗塞、肺水肿、血气胸,肺功能测定,1-n,2,、肺活量（,VC,）,最大吸气后，尽力所能呼出的气体量,判断,:,肺和胸廓的膨胀度,正常值：,30,70ml/kg,（,20%,波动）,意义：,VC,15ml/kg,，上机械通气指标（之一）,VC,15ml/kg,，停机械通气指标（之一）,肺功能测定,1-n,3,、每分钟通气量（,VE,）,肺脏每分钟呼吸的气体量,正常值：,男,6.6L/min,女,4.2L/min,意义：,VE,10L,通气过度,VE,3L,通气不足,肾功能监护,监测的内容,常用监测内容：,尿量、比重，尿常规及血、尿生化指标,肾小球功能检测,肾小管功能检测,尿量,30ml/h,：,肾血流灌注不足（全身血容量不足）,400ml/24h,或,17ml/h,：,肾功能有一定程度损害,100ml/24h,或,12h,和完全无尿：,肾衰的基础诊断依据,尿比重,反映肾脏的浓缩功能,肾前性肾衰：,增高,肾性肾衰：,等渗尿，,1.010,1.014,尿常规,检查内容,尿液颜色：,血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿,尿液生化：,蛋白质、糖,镜检,宽大棕色管型：提示,ARF,大量红细胞及蛋白：急性肾小球肾炎,白细胞管型：急性肾盂肾炎,血肾功能监测,肾小球滤过率（,GFR,）,血浆肌酐（,SCR,）,正常值：,83,177umol/L,（,1,2mg/dl,）,血尿素氮（,BUN,）,正常值：,2.9,6.4mmol/L,（,8,20mg/dl,）,胃肠功能监护,胃肠功能监护,临床观察,腹胀痛泻、恶心呕吐，肠鸣，胃液（颜色、性质），大便性状,临床监测,胃肠功能测定仪、胃肠测压仪、食管,24,小时,PH,监测仪、胃电图、胃动素、胃肠通过时间测定、胃肠黏膜内,PH,测定,肝功能监护,肝功能监测,有黄疸,一般检查：,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆原、粪内尿胆素原、血清,AKP,及,-GT,溶血性黄疸：,网织红细胞计数,红细胞脆性试验,肝细胞性或阻塞性黄疸：,钡餐、血清总蛋白及白,/,球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原,肝细胞受损检测：,空腹血糖、血氨、转氨酶,肝功能监测,无黄疸,黄溴酚酞潴留试验,尿内胆红素定量试验,空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定,血液系统功能监护,血液系统监测,临床观察,有无出血倾向：皮肤黏膜散在出血点、牙龈出血、皮肤瘀斑、穿刺后不易止血、血液高凝状态,临床监测,出、凝血时间,血小板计数,纤维蛋白原定性、定量测定等,DIC,检测,