自身免疫性溶血性贫血参考ppt课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,自身免疫性溶血性贫血,AIHA,包头医学院第一附属医院 血液科,刘学文,主要内容,概述,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断,鉴别诊断,治疗,2,定 义,免疫性溶血性贫血,同种免疫性,溶血性贫血,自身免疫性,溶血性贫血,药物相关溶血性贫血,由于机体免疫功能异常，产生了抗自身红细胞的抗体，使红细胞破坏加速，生存时间缩短而造成的贫血,。,3,免疫性溶血性贫血分类,40%,60%,4,AIHA,分类,AIHA,抗体类型,温抗体型,最佳温度,37,冷抗体型,最佳温度,05,混合型,兼有温冷双抗体,冷凝集素综合征,冷凝集素（,IgM,）,阵发性冷性血红蛋白尿,D-L,冷热抗体（,IgG,）,IgG,型多见（占,90%,），,IgM,及,IgA,少见,5,发病机制,Th1 /Th2,比例失衡,调节性,T,细胞,( Treg),数量功能异常,B,淋巴细胞数量及功能,和其受调控异常,发病机制,体液免疫异常,自身抗体产生,6,发病机制,引发,AIHA,的免疫紊乱机制复杂。,总的是,T,细胞调控失衡导致,B,细胞数量、功能异常增强，产生抗红细胞和,/,或其它血细胞抗体,(,对成熟和未成熟血细胞,),引起血细胞一系、两系甚至全血细胞减少的各种免疫相关性血细胞减少症。,7,临床表现,溶血性贫血的表现，如贫血、黄疸、脾大。,相对特征性表现：继发性者有基础疾病的临床和实验室表现。,温抗体型,AIHA:,多数起病缓慢，临床表现有贫血、溶血，半数有脾大，,1/3,有黄疸及肝大。急性型多发生于小儿，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克和神经系统表现。,冷抗体型,AIHA:,包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。,8,实验室检查,贫血,程度不一，有时很严重。典型血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形细胞、幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。,网织红细胞增多。胆红素升高，以间接胆红素升高为主。,骨髓象,幼红细胞增生,，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。,抗人球蛋白试验,，直接试验阳性，温抗体型,AIHA,主要为抗,IgG,和抗,C3,型，偶见有抗,IgA,型，冷抗体型,AIHA,几乎均为,C3,型。间接试验可为阳性或阴性。,冷抗体型,AIHA,有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性。,9,实验室检查,抗人球蛋白试验,( Coombs),：如 阳性为确定,AIHA,的金指标。,直接抗人球蛋白试验,( DAT),：检测红细胞表面抗体及补体,间接抗人球蛋白试验,( IAT),：,检测血清或血浆中抗体。,10,实验室检查,红细胞表面结合抗体,11,诊 断,近,4,月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型,AIHA,。,如抗人球蛋白试验阴性，但是临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗术有效，除外其他溶血性贫血，可诊断抗人球蛋白试验阴性的,AIHA,。,冷抗体型,AIHA,各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。,12,鉴别诊断,遗传性球形细胞增多症,:,有溶血、黄疸表现，多数患者脾大明显，部分患者可追溯到家族史。血涂片可见球形红细胞。红细胞渗透脆性试验阳性。,DAT/IAT,试验阴性。,阵发性睡眠性血红蛋白尿,:,有溶血、脾大表现，一部分患者可观察到晨起尿色较深，呈酱油色尿。易发深静脉血栓。,流式细胞检测,CD55 /CD59,阳性。,Ham,试验、糖水溶血试验阳性。,13,治 疗,输血：需要根据贫血发生的速度、程度、年龄、病人状态及溶贫的类型，决定是否需要输血。,AIHA,患者输血有困难，自身抗体使交叉配血困难血型不易确定，即使血型相同输注正常红细胞可被患者的自身抗体致敏而溶血加重，输过血的,AIHA 20%,有同种抗体，故尽可能,避免输血,。如若必须，需输注,洗涤红细胞,。输血速度要慢，开始时要用,20-30,分钟的时间慢慢输入,10-15,毫升血液，看有无不良反应。,补液、碱化尿液。,14,WAIHA,一线治疗,糖皮质激素,仍然为首选。,缓解率,6080%,，约,2030%,可达持续缓解。,发生作用时间：平均,7,天。,主要机制：,抑制淋巴细胞的抗体形成。,干扰抗原抗体反应，改变抗体对红细胞抗原的亲和力。,改变单核,-,巨噬系统对有抗体包裹细胞的清除作用，尤其是可明显抑制,IgG,敏感细胞的清除,并可下调,Fc,受体数量，减少红细胞的破坏。,15,治 疗,16,WAIHA,二线治疗,适应症：,激素治疗效果差的，或是至少需要,20mg/d,泼尼松维持治疗的；,需要,15mg/d0.1mg/Kgd,泼尼松长期维持，对激素有明显不良反应的患者。,脾切除术及单克隆抗体,治疗被认为是短期内最有效的二线治疗方案。,17,脾切除,如无禁忌症，脾切除术是二线治疗的首选方案。,有效率高，大约,2/3,患者有效，约,50%,的患者切脾后,2,周血红蛋白可升至正常。,相当一部分患者（约,20%,）可多年不用药物干预维持在缓解状态。即使复发需要激素的维持量小。,脾切除的手术风险小。手术后需要低分子肝素,抗凝,。,相关的远期并发症是,感染和发生静脉血栓,的风险增加。建议切脾前接种疫苗。切脾后抗凝治疗。,18,单克隆抗体,单克隆抗体：,利妥昔单抗,对于有脾切除禁忌症或不同意切脾的病人为二线首选。,机制：（,1,）补体依赖的细胞毒作用,（,2,）抗体依赖的细胞毒作用,（,3,）诱导,B,细胞凋亡,用法：,375mg/m,2,1,周,1,次，连用,4,周，或,100mg/m,2,1,周,1,次，连用,4,周。有效率,82%,，,50%,患者可达,CR,和,PR,，维持缓解时间,1-3,年。,副作用,19,治 疗,其他二线治疗,达那唑：,0.,4,0.,6 g /d,与激素同时应用，有效率,60%-70%,。,大剂量丙种球蛋白：多与激素联合应用，效果不如,ITP,，不推荐常规应用。,免疫抑制治疗：有效率,40%-60%,。包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、长春新碱。,血浆置换 ：不单独应用。,20,