-连续性血液净化技术及护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏系统监测及连续性血液净化,在急危重症中的应用,泌尿系统的组成,肾脏和输尿管,称为,上尿路,膀胱和尿道,称为,下尿路,肾脏的主要功能,生成尿液,排泄代谢产物,调节水、电解质和酸碱平衡,维持机体内环境稳定,内分泌功能,肾脏的生理功能,肾小球的滤过功能,(,肾小球滤过率）,肾小管的功能,(,重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）,肾脏的内分泌功能,（分泌肾素、前列腺素激肽释放酶、,EPO,、,Ia,羟化酶）,泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理,肾性水肿,膀胱刺激征,尿量异常,血尿,高血压,CBP,进展与概况,CBP,类型及原理,CBP,技术特点、与,IHD,的比较,CBP,适应证、并发症,CBP,操作流程,CBP,关键技术,机器报警原因及处理（重点）,监护与管理（重点）,CBP,的进展与概况,1977,年持续血液滤过引入血液透析领域,1995,年统一命名为连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,2000,年更名为连续性血液净化（,CBP),CRRT,-Continuous Renal Replacement Therapy,CBP,-Continuous Blood Purification,CBP,的类型,Slow coutinuous ultrafiltration.(SCUF),溶质控制为主，溶质清除很少,Coutinuous arteriovenous or,coutinuous venovenous hemofitration,(CAVH/CVVH),对流清除溶质,CBP,的类型,Continuous hemodialysis.(CVAHD/CVVHD),弥散清除溶质,Continuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF),对流和弥散清除溶质,SCUF,的原理,低容量的超滤维持液体平衡,无明显的对流清除溶质,无需透析液或置换液,主要用于治疗容量负荷过多,(,不管有或无肾衰竭）,包括难治性充血性心衰容量负荷过多,CVVH,的原理,溶质的清除通过对流,通过静水压诱导超滤,超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度,一般超滤率在,1-2L/h,可以提供充分的溶质清除,无需透析液,需要置换液（前稀释和后稀释）,CVVHD,的原理,通过弥散清除溶质,需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量,1-2.5L/h,透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡,透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率,主要通过超滤清除过多液体,CVVHDF,的原理,结合,CVVH,的对流清除溶质和,CVVHD,的弥散清除溶质,通过超滤清除液体,需要透析液和置换液,CBP,的技术特点,血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定,能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。,快速清除过多液体和炎性介质。,容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。,IHD,vs,CBP,IHD,特点,迅速清除溶质,迅速液体清除,迅速纠正电解质紊乱,治疗多种药物中毒,费用相对低,护理操作要求相对简单,CBP,特点,缓慢的液体清除，血液动力学稳定,长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动,炎症介质清除，对败血症和,MOF,潜在优势,费用高,护理要求高,目前国内常见机型,百特机,费森尤斯机,金宝机,贝朗机,CBP,的适应症,重症急性肾衰,败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫性疾病,ARDS,MODS,容量负荷过重,心肺旁路手术,慢性心力衰竭,肝功能衰竭,药物和毒物中毒,乳酸酸中毒,水、电解质紊乱,CBP,在各专科的应用,内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科,外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科,治疗示意图,废液,置换液,操作流程简图,打开电源,自检,安装体外回路,管路预冲,将体外回路连接至患者,启动血泵,调节参数,生理盐水回血,关闭血泵,断开血液通路,关闭,电源,结束,开始,CBP,的关键技术,血管通路的建立,血滤器的选择,抗凝剂的选择,置换液的配备,血管通路的建立,中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉,动静脉直接穿刺,血滤器的选择,选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。,抗凝剂的选择,低分子肝素,普通肝素,无肝素,全身肝素化抗凝法,肝素抗凝仍是,CBP,中最常用的抗凝方法,常用剂量：首次剂量予,20U/kg,，维持量为,5-15U/,（,kg.h,）或,500U/h,，大部分患者获得满意的抗凝效果。,抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（,WBCT)(ACT),优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。,缺点：出血发生率高，血小板减少等。,危重患者在治疗中使用越来越少！,低分子肝素法,低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。,首剂静注,15-20U/kg,追加,7.5-10U/(kg.h),缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。,无肝素抗凝法,无肝素,CBP,最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素,5000U/L,的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡,10-15min,，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。,血流量保持,200-300ml/min,，每,30min,间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。,避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。,高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行,CBP,置换液的配备,配制置换液的原则：无菌操作,现配现用,维持电解质平衡,置换液的配方,A,液部分,0.9%,氯化钠注射液,3000ml,灭菌注射用水,1000ml,5%,氯化钙,20ml,25%,硫酸镁,3.2ml,50%,葡萄糖,15ml,10%,氯化钾 根据医嘱,B,液部分,5%,碳酸氢钠,250ml,置换液补充法,前稀释,优点：,在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血,缺点：,可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大,后稀释,优点：,溶质清除率高,缺点：,可导致滤器内血液浓 缩，增加凝血风险,机器报警原因及处理,空气报警,原因,1.,管路安装不妥，各连接处不紧密,2.,静脉壶液面过低、滤网漂浮,3.,静脉壶内有气泡或杂质,4.,血流量不足,5.,静脉壶表面不光洁,处理,1.,检查管路安装及各连接处,2.,调整液面或更换管路,3.,用注射器抽去气泡或更换管路,4.,检查血管通路，监测血压,5.,用酒精擦拭静脉壶表面或更换,机器报警原因及处理,滤器前压力报警,原因,滤器阻力增大，滤器凝血,处理,更换滤器,机器报警原因及处理,静脉压力高报警,原因,1.,患者体位改变,2.,静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲,3.,管路内有血凝块,处理,1.,变换体位,2.,解除管路受压、扭曲的状态,3.,清除血凝块或更换管路,机器报警原因及处理,静脉压力低报警,原因,1.,管路断开或有裂缝,2.,滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲,3.,血泵速度太慢或压力报警限太高,4.,压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞,处理,1.,更换管路,2.,解除管路受压、扭曲的状态,3.,改变泵速，调整压力报警限,4.,更换压力传感器,机器报警原因及处理,动脉压力报警,原因,1.,血流量不足,2.,动脉管受压、扭曲,3.,患者低血容量状态,处理,1.,检查血管通路,2.,解除管路受压、扭曲状态,3.,监测患者血压,机器报警原因及处理,漏血报警,原因,1.,滤器破膜,2.,废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊,3.,假报警：黄疸或服用利福平等,处理,1.,更换滤器,2.,用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路,3.,采用假的废液壶,机器报警原因及处理,平衡报警,原因,1.,置换液,/,废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液,2.,置换液,/,废液袋体积过大触及机器周围部位,3.,插入滤液袋的针头根部打折、扭曲,处理,1.,正确悬挂置换液,/,废液袋、检查是否漏液,2.,检查是否触及机器周围部位,3.,解除连接滤液袋的 管路打折、扭曲状态,机器报警原因及处理,跨膜压报警,原因,1.,滤器凝血,2.,滤液管扭曲或处于夹闭状态,3.,设置的超滤量过大,4.,血流量过低,处理,1.,更换滤器,2.,解除滤液管扭曲或夹闭状态,3.,设置合适的超滤量,4.,提高血流量,CBP,监护管理,病情观察,液体管理,抗凝管理,病情观察,生命体征的监护,体温的观察,血糖、血气、血电解质的监测,出血的预防和监测,预防感染,心理护理,基础护理,生命体征的监护,监测患者的血压、心率,呼吸、血氧饱和度,观察患者的神志、意识的变化,体温的观察及护理,CBP,治疗中体温的监测不容忽视！,1,高温患者有助于患者降低体温,多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等,2,对一些体温不升或体温正常的患者表现 寒战、畏寒,体温的观察及护理,提高室内温度，保持在,22-25,摄氏度,有自动加温装置的机器及时调整加温档,将置换液放入恒温箱加温后输入,为患者加盖被褥，采取保暖措施,大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制和更换置换液时仔细检查并要求,无菌操作,！,血糖、血气、血电解质的监测,严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时,1,小时监测一次。,血糖监测采用快速血糖仪每小时监测,1,次。,严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。,正确留取标本，以免影响化验结果。,出血的预防和监测,密切观察患者的各种引流液,大便颜色,伤口渗液,预防感染,管路、滤器的连接,测压管与压力传感器的连接,取样口,置换液的不断更换,深静脉留置导管,心理护理,疼痛,焦虑,经济负担大,隔离,各种机器的噪声,基础护理,根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发生。,由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要！,液体管理的原理,一级水平：是最基本的液体管理水平，以,8-24h,作一时间单元，估计,8-24h,内应去除的液体量，即预测,CBP,治疗的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。,液体管理的原理,二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反应容量状态的指标来确定。,液体管理的原理,三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态，,此级水平液体管理更有科学依据，也更安全。,药物管理,白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血管通路总输入,升压药等抢救药物从其他静脉通道输入,抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间期输入,注意事项,保证通畅的血管通路,正确的肝素预冲技术,正确熟练的操作,合适的静脉壶血液平面,及早发现滤器凝血征兆,CBP,的并发症,技术并发症：,管道连接不良,体外循环凝血,空气栓塞,水电解质失衡,CBP,的并发症,临床并发症,出血,血栓,感染,低温,生物相容性,营养丢失,血液净化不充分,健康指导,心理指导,饮食指导,CBP,进展与概况,CBP,类型及原理,CBP,技术特点、与,IHD,的比较,CBP,适应证、并发症,CBP,操作流程,CBP,关键技术,机器报警原因及处理（重点）,监护与管理（重点）,谢谢,