颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颅高压的渗透治疗:,甘露醇S高渗盐水,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院,神经外科陆海,2014-07-26,概述,脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一,常出现在创伤,性脑损伤、脑血管疾病(缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出,血)、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主,要的死亡原因,和疾病的预后密切相关。临床上,使用高渗性药,物作为脱水剂,可有效有效降低颅内压,减轻脑水肿,减少继发,性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂,用于治疗脑水肿,和颅高压。,甘露醇,作用机理,在血脑屏障( blood- brain barrier,BBB)内外建立渗透压梯度,将脑组织中的水分带入血管内,并通过肾脏将水分排出体外,增加循环血量,减少红细胞压积、粘滞度,从而提高心输出量,和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩,从而,减轻脑组织血容量、降低颅内压,增加脑灌注压,Koenig MA, Bryan M, Lewin JL Ill, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal o,transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008: 70(13): 1023-9,Rosner MJ, Coley L Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol,and the post-mannitol hemogram Neurosurgery. 1987: 21: 147-56,甘露醇,治疗的起始,正常颅内压成人0.72.0KPa(515mHg)。,当颅内压大于2.7KPa(20mmHg)作为甘露醇使用的初始颅内,压。,当颅内压大于30mHlg或者脑灌注压小于70mmHg的患者使用,甘露醇后,颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30mmHg或者脑灌注,压大于70mmHg的患者。,Sorani MD, Manley GT Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure: a,metaanalysis. J Neurosurg. 2008: 108: 80-7,甘露醇,使用剂量,甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明静脉注射50g,(20%250ML)和100g(20%500ML)甘露醇的患者在使用30分钟,时,颅内压降低无明显差异。而60分钟时,给予50g甘露醇的患者颅,内压达到最低点,而后出现上升趋势;100分钟时,颅内压几乎又回,到未使用甘露醇时的水平(18.676mmHg)。相反,给予100g甘露,醇的患者,颅内压保持较低水平超过60分钟(14267mmHg,P,0.001)。,Sorani MD, Morabito D, Rosenthal G, Giacomini KM, Manley GT. Characterizing the dose-response,elationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a,high-frequency physiological data collection system. J Neurotrauma. 2008: 25 291-8,甘露醇,不良反应,甘露醇诱导的急性肾功能衰竭,电解质紊乱,血容量扩张导致肺水肿,急性低血压和低灌注,颅内压反弹,甘露醇,使脑水肿加重:甘露醇脱水降颅压有赖于BB的完整性,甘露醇,只能移除正常脑组织内的水分,而对病损的脑组织不仅没有脱水作,用,而且由于血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区,脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度加重。对于脑缺,血患者,由于缺血区血管的通透性增强,甘露醇分子易由血管内进,入缺血区细胞间隙,同时由于甘露醇不能够被代谢,过多的积聚导,致逆向渗透,从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以,前有降低脑压,减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重,颅内压反跳明显:当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压,明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高,高渗盐水(h,ypertonic saline, HS),作用机理,减少脑组织中水分的渗透作用,血液动力学作用,包括增加有效毛细血管血流量(ECF)、心输,出量(C0)和提高平均动脉压(MAP)。,减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微血管的血流,这种改善,微循环的作用可有效提高脑组织的供氧,减少白细胞的粘附,起到抗炎作用。,Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E, Pascual JL, Kofke WA,Roux PD. Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral,oxygenation in patients with severe traumatic brain in jury and refractory,intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2009: 80(8): 916-20,Rhind SG, Shek PN, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic,sa1 ne rest,citation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock,randomized, controlled, doubleblinded trial. Ann Surg. 2006: 243: 47-57,高渗盐水,治疗的起始,高渗盐水常常被作为甘露醇的辅助治疗,可以序贯使用或者,联合使用。,高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性,故一些医疗机构,将其作为一线治疗药物使用,Drobin D, Hahn RG. Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders,Anesthesiology. 2002: 96: 1371-80,高滲盐水,使用剂量,高渗盐水的最大使用剂量从3%到234%不等,高渗盐水在注射剂量为3%Nac,(0.1-20m/kgh),可保持血钠浓度维持,在145-155mmol。,最近研究表明在中风和占位性病变使用高渗盐水治疗,当机体血浆,渗透压320mOsm时,可明显减低脑水肿。,Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E, Pascual JL, Kofke WA, Mayer,SA, LeRoux PD. Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients,brain injury and refractory intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg,Psychiatr.2009:80(8):916-20,Chen CH, Toung TJ, Sapirstein A, Bhardwaj A Effect of duration of osmotherapy on blood-brain,barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke. J Cereb Blood Flow,Metab.2006:26(7):951-8,