颌面、胸腹部疼痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,广州医学院第二附属医院,陈金生,第九章 颌面部疼痛,第一节、三叉神经痛,Trigeminal Neuralgia,三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛,三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性,概念,特发性病因不明,神经变性学说,可能三叉神经脱髓鞘异位冲动,&,伪突触传递,感染与神经血管压迫学说,癫痫学说,神经末梢性学说,病因,神经节细胞消失,神经纤维脱髓鞘,&,髓鞘增厚,轴索变细,&,消失,部分患者后颅窝,异常小血管团,压迫三叉神经根,&,延髓外侧,三叉神经感觉根切断术活检可见,:,病理,1.,中老年多见, 40,岁起病,(70%80%),女,:,男,=23: 1,扳机点,(,轻触鼻翼,颊部,舌诱发,),不敢洗脸,进食,讲话,面色憔悴,疼痛局限于,1 & 2,个分支,、,支常见,多为单侧,面颊,上下颌,舌部明显,电击,刀割,撕裂样剧痛,数秒至,12,分钟,突发突止,间歇期正常,临床表现,2.,严重病例伴面肌痛性抽搐,(tic douloureux),可伴面红,皮温高,结膜充血,&,流泪,可昼夜发作,夜不成眠,临床表现,疼痛性痉挛,3.,病程呈周期性,发作期,-,数日,周,月,缓解期,-,数日,数年,病程愈长,发作愈重,愈频繁,神经系统检查无阳性体征,临床表现,根据,疼痛的部位,性质,扳机点,神经系统无阳性体征可确诊,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,见于,多发性硬化,(MS),延髓空洞症,原发性,&,转移性颅底肿瘤,出现面部持续疼痛,感觉减退,角膜反射迟钝,听力减弱,常合并其他脑神经麻痹,年轻患者,典型三叉神经痛,特别是双侧性,应高度怀疑,MS,(1),继发性三叉神经痛,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,牙痛为,持续性钝痛,局限于牙龈部,进食冷,热食加剧,X,线检查可鉴别,(2),易误诊为牙痛,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,患侧扁桃体,&,咽部涂地卡因可暂时阻止发作,(3),舌咽神经痛,(glosspharyngeal neuralgia),吞咽,讲话,哈欠,咳嗽常诱发,触发点,(,咽喉,舌根,扁桃体窝,),舌咽神经分布区,(,扁桃体,舌根,咽,耳道深部,),发作性剧痛,颇似三叉神经痛,数秒,1min,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(4),蝶腭神经痛,每日发作数次,数十次,每次持续数,min ,数,h,少见,刀割,烧灼,钻样剧痛,鼻根后方,颧部,上颌,上腭,牙龈,可累及同侧眼眶,向额,颞,枕,耳部放散,无扳机点,发作时病侧鼻粘膜充血,鼻塞,流泪,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,鼻窦部持续钝痛,可有局部压痛,发热,流脓涕,血象白细胞,鼻腔检查,&X,线摄片可确诊,(5),鼻窦炎,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,疼痛部位模糊,深在,弥散,多为一侧下面部,也可双侧,无触痛点,情绪可使疼痛加重,见于抑郁症,疑病,人格障碍,(6),非典型面痛,(atypical facial pain),治疗,抗抑郁药,苯妥英钠,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,多在咀嚼时出现疼痛,颞颌关节有局部压痛,(7),颞颌关节病,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,特发性三叉神经痛的首选药物治疗,三叉神经痛可能是,周围性癫癎样放电,抗癫癎药治疗有效,三叉神经痛治疗,1.,药物治疗,有效率约,70%,孕妇忌用,副作用,-,头晕,嗜睡,口干,恶心,消化不良,行走不稳,数日后消失,偶有皮疹,白细胞,须停药,偶有共济失调,复视,再障,肝功能障碍,立即停药,卡马西平,(carbamazepine).,首选,起始剂量,0.1g, 3,次,/d,p.o,;,常用,0.6g/d,最大,1.0g/d,疼痛停止后渐减量,用最小有效维持量,(0.60.8g/d),1.,药物治疗,(1),抗癫癎药物,苯妥英钠,(phenytoin). 0.1g, 3,次,/d,p.o,可增量至,0.6g/d,(1),抗癫癎药物,卡马西平,&,苯妥英钠单药无效,合用可能有效,1.,药物治疗,氯硝西泮,(clonazepam). 68mg/d, p.o,完全控制,(40%50%),明显缓解,(25%),(1),抗癫癎药物,副作用,:,嗜睡,&,步态不稳,老年人偶见短暂的精神错乱,停药消失,用于卡马西平,&,苯妥英钠无效时,1.,药物治疗,副作用,:,恶心,呕吐,嗜睡等,30%,的病例不能耐受,(2),氯苯氨丁酸,(baclofen),起始量,5mg, 3,次,/d,p.o,常用量,3040mg/d,1.,药物治疗,1 0003 000,g,i.m, 23,次,/w,一疗程,48,周,(3),维生素,B,12,副作用,:,偶有一过性头晕,全身瘙痒,复视等,1.,药物治疗,药物无效可阻滞三叉神经分支,&,半月神经节,用无水酒精,甘油使之变性,注射区面部感觉缺失,2.,三叉神经阻滞治疗,并发症,:,面部感觉异常,角膜炎,咀嚼无力,复视,带状疱疹,影像导向射频电极针经皮插入半月神经节,通电加热至,65,o,C75,o,C (1min),破坏节后无髓鞘痛温觉,A,d,& C,细纤维,保留有髓鞘触觉,A,a,&,b,粗纤维,疗效,90%,以上,复发率,-21%28%,重复应用仍有效,3.,经皮半月神经节射频电凝疗法,近年推荐微血管减压术,解除神经受压,近期疗效,80%,并发症,-,听力减退,&,丧失,面部感觉减退,滑车,外展,面神经麻痹,传统方法,-,三叉神经感觉根部分切断术,g,-,刀,& X-,刀,治疗可能有效,4.,手术治疗,第二节 舌咽神经痛,第二节、舌咽神经痛,Glossopharyngeal,Neuralgia,一、病因与病理,血管对神经的压迫,颅内、外肿瘤,蛛网膜炎,附近组织炎症，茎突过长刺激、压迫神经。,神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动,-,感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。,舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。,临床表现,二、临床表现,疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到耳、下颌角和上颈部。,发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十次。,疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，为典型的神经痛。,诱因,触发点,:,吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根,软腭,咽部及外耳道可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤不会触发疼痛。,伴随症状,:,对心率和血压有一定影响，可出现晕厥,心律不齐,心动过缓,心脏停搏及癫痫发作。自主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。,根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌根、外耳道常有扳机点。,三、诊断与鉴别诊断,非典型病例可行可卡因试验：用,10%,可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持,12,小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达,90%,。,继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经受损的表现。,治疗,药物治疗,：,与治疗三叉神经痛的药物相同，主要有：卡马西平和苯妥英钠。,三、治疗,舌咽神经阻滞,：,用于原发性和继发性的舌咽神经痛。,舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，要做好应急抢救准备。,外科方法：,1,、微血管减压；,2,、内切断舌咽神经及迷走神经分支， 效果最好。术后可能存在不同程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。,射频热凝术,尚有进一步评价。,三、治疗,第三节、面神经麻痹,Facial Paralysis,中枢性面神经麻痹 原因是脑肿瘤、脑血管意外,周围性面神经麻痹 特发性面神经麻痹（,Bell palsy),原因不明,患侧额纹变浅或消失,口角低垂,鼻唇沟变浅,皱额,闭目,鼓颊,&,露齿,均不能,(,图,2-9,),周围性,麻痹,中枢性,麻痹,一侧皮质核束损害,病变对侧眼裂以下面瘫,常伴该侧中枢性舌瘫,(,皮质核束,),偏瘫,(,皮质脊髓束受损,),见于脑血管病,肿瘤等,(,图,2-9,),Bell,麻痹,(Bell palsy),-,周围性面瘫,茎乳孔内面神经的非特异性炎症,特发性面神经麻痹,(Idiopathic Facial Palsy),概念,病因未明,风寒,病毒感染,(,带状疱疹,),自主神经功能不稳,Guillain-Barr,综合征脱髓鞘病变也可引起,局部神经营养血管痉挛,神经缺血水肿,面神经在骨性面神经管受压,病因,&,病理,病因,严重者轴索变性,早期,神经水肿,&,脱髓鞘,病因,&,病理,病理,1.,任何年龄都可发生,男性略多,急性起病,症状数,h & 13d,达高峰,病初可伴麻痹侧乳突区,耳内或下颌角疼痛,临床表现,2.,患侧表情肌瘫痪,额纹消失,不能皱额蹙眉,眼裂变大,不能闭合,&,闭合不全,Bell,征,(,闭眼时露出白色巩膜,),鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿口角偏向健侧,鼓腮,&,吹口哨漏气,(,口轮匝肌瘫痪,),食物滞留病侧齿颊间,(,颊肌瘫痪,),双侧见于,Guillain-Barr,综合征,临床表现,镫骨肌支前受损,:,舌前,2/3,味觉丧失,&,听觉过敏,3.,鼓索以上面神经病变,:,同侧舌前,2/3,味觉丧失,临床表现,膝状神经节病变,(Hunt,综合征,),周围性面瘫,舌前,2/3,味觉障碍,听觉过敏,患侧乳突部疼痛,耳廓,&,外耳道感觉减退,外耳道,&,鼓膜疱疹,(,图,2-8),中枢性,麻痹,面肌麻痹,-,分型,&,临床表现,周围性,麻痹,根据急性起病的周围性面瘫,1.,诊断,诊断,&,鉴别诊断,多为双侧性周围性面瘫,四肢对称性瘫,CSF,蛋白,-,细胞分离,2.,鉴别诊断,(1),Guillain-Barr,综合征,诊断,&,鉴别诊断,腮腺炎,肿瘤,化脓性下颌淋巴结炎,原发病史,&,特殊症状,(2),耳源性面神经麻痹,(,中耳炎,迷路炎,乳突炎,),2.,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,无环鸟苷,(acyclovir)5mg/kg,p.o, 3,次,/d, 710d,Hunt,综合征,(,带状疱疹感染,),1.,泼尼松,30mg/d,顿服,连续,5d, 710d,逐渐减量,地塞米松,1015mg/d,i.v,滴注, 710d,减轻面神经水肿,缓解神经受压,治疗,急性期,2.,维生素,B,1,100mg,维生素,B,12,500,g,i.m, 1,次,/d,促进神经髓鞘恢复,治疗,3.,氯苯氨丁酸,(baclofen),5mg, 3,次,/d,p.o,可逐渐增量至,3040mg/d,减低肌张力改善局部血循环,副作用,-,恶心,呕吐,嗜睡等,4.,理疗,急性期,(,茎乳孔附近,),超短波透热疗法,红外线照,射,改善局部血循环,消除神经水肿,恢复期,:,碘离子透入疗法,针刺或电针治疗,治疗,5.,康复治疗,尽早功能训练,做皱眉,举额,闭眼,露齿,鼓腮,吹口哨等,辅以面肌按摩,每,d,数次,每次数,min,治疗,6.,手术疗法,(,病后,2,年未恢复可行,),面神经,-,副神经吻合术,面神经,-,舌下神经吻合术,面神经,-,膈神经吻合术,疗效不确定,严重病例可试用,治疗,7.,预防眼部合并症,眼罩防护,眼药水,眼膏,治疗,不完全性面瘫,12,个月可望痊愈,年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达,92%,以上,老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病,高血,压,动脉硬化,心绞痛,&,心肌梗死者预后差,预后,第四节、面肌痉挛,facial spasm,多为特发性病例（原因不明）,特发性面神经麻痹的暂时,&,永久后遗症,一侧面部不自主、不规则、阵发性抽动,概念,病因不明,可能为面神经异位兴奋,&,伪突触传导所致,面神经入脑干处微血管袢压迫,-,减压术可治愈,脑桥小脑角肿瘤,&,椎动脉瘤,病因,多中年以后发病,女性较多,眼轮匝肌颤搐,(,波及,),口角肌,颈阔肌,紧张,疲劳,自主运动加剧,入睡后停止,少数伴有面部轻度疼痛,肌无力、萎缩、瘫痪,无神经系统阳性体征,临床表现,主要根据本病的临床表现,诊断,诊断,&,鉴别诊断,老年妇女多见,常为双侧,下部面肌无抽搐,鉴别诊断,1.,功能性睑痉挛,诊断,&,鉴别诊断,两侧睑痉挛,伴口舌,面肌,下颌,喉,颈肌肌张力,障碍,老年妇女多发,2. Meige,综合征,睑痉挛,-,口下颌肌张力障碍综合征,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,较明显的肌收缩,与精神因素有关,儿童,&,青年多见,3.,习惯性抽动症,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,近期服用奋乃静,三氟拉嗪,氟哌啶醇,胃复安等,口强迫性张大,&,闭合,不随意伸舌,&,卷缩,4.,抗精神病药引起面肌运动障碍,(facial dyskinesia),鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分布扩展到同侧或对侧，称,Jackson,癫痫。病灶在对侧运动区。,脑电图有癫痫波。,5. Jackson,癫痫,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,1. A,型肉毒毒素,(botulinum toxin type A, BTX),注射,目前首选疗法,安全有效,简便易行,可治疗多种局限性肌张力障碍,治疗,BTX-,单一多肽链组成,可裂解,重链,(H)&,轻链,(L),抑制,ACh,囊泡量子性释放,1. A,型肉毒毒素,(botulinum toxin type A, BTX),注射,痉挛肌注射微量,BTX,麻痹效应,(,消除痉挛,),疗效,36mon,复发后再注射有效,副作用,-,短暂睑下垂,数日消退,治疗,2.,试用镇静药,安定药,试用抗癫癎药,卡马西平,0.1g, 2,次,/d,逐渐增量至,0.6g/d,苯妥英钠,0.10.2g, 3,次,/d,治疗,颅后窝微血管减压术可产生面瘫,&,复发,3.,面神经阻滞术,治疗,4.,星状神经节阻滞术,5.,物理治疗,6.,手术治疗,第十一章 胸、腹部疼痛,肋间神经支配区疼痛综合征,第一节,肋间神经痛,(,Intercostal,neuralgia),胸椎,肋骨外伤,骨痂形成,&,骨膜炎,胸椎,肋骨肿瘤,&,畸形,胸髓肿瘤,&,炎症,胸部带状疱疹,多为继发性,-,胸膜炎,肺炎,主动脉瘤等,胸腔疾病,以及,病因,概念,一或几个肋间持续性疼痛,阵发性加重,呼吸,咳嗽,喷嚏可加剧,相应肋间皮肤感觉过敏,&,肋骨缘压痛,临床表现,止痛剂,&,镇静剂,维生素,B,族,严重者,-,肋间神经封闭,肿瘤,-,切除术,带状疱疹,-,无环鸟苷,(,acyclovir)p.o,&,i.v,滴注,病因治疗,对症治疗,治疗,又名,泰齐病，,由于,肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。,第二节,肋软骨骨炎（,costal,chondritis,）,未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。,病因,概念,一般好发于一侧第,2,、,3,、,4,肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。,局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部,X,线检查无明显异常。,临床表现,治疗,受累软骨上、下缘局部阻滞。,肋间神经阻滞。,局部物理治疗。,口服非甾体抗炎药。,急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。,适当休息。,第三节 心绞痛,(angina pectoris),1,、临床特点,心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状,阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或,右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。,持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。,病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊,2,、治 疗,专科治疗,可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞,第四节,腹腔脏器疾病急性疼痛,(abdominal acute pain),（一）急性胃炎,胃粘膜急性炎症。,临床表现：,上腹不适,饱胀,针刺样痛或绞痛，伴嗳 气,恶心,呕吐。,治疗：,除病因,休息,清淡流质饮食,禁食。,呕吐、腹泻 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，,细菌感染 应用抗生素，,腹痛 阿托品,山莨胆碱，,消化道出血者 补充血容量,输血。,常见急腹痛,（二）急性胃扩张,指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征。,常见原因,：,胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。,临床表现：,腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，休克。,治疗：,禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。,（三）急性胃十二指肠穿孔,消化性溃疡的严重并发症。大量有刺激性胃容物,胆汁流入腹腔，导致腹膜炎。,临床表现,：,剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样，难忍受，伴呕吐、恶心，面色苍白，冷汗。,体征：,被动屈曲体位，板状腹，压痛、反跳痛。可并发休克。,X,线检查：膈下游离气体。,治疗：,手术和非手术治疗。在诊断未明确之前一般不用镇痛药物治疗。,（四）胆石症和胆道感染,胆结石发生急性感染并梗阻时，出现剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹为中心，可向右肩背部反射。疼痛为持续痛，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。结石阻塞胆管并继发感染时，常出现腹痛、寒战,高热、黄疸，可引起败血症及感染中毒性休克。,治疗：,手术治疗为主，消炎利胆，解痉，镇痛。,（五）急性胰腺炎,胰管梗阻，胰管内压增高或胰腺组织缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺组织所致，可致休克，危及生命，应及时诊断治疗。,临床表现：,上腹部剧烈疼痛，影响到两侧腰背部，呈持续性痛，阵发性加剧，性质多样，伴有腹胀、恶心、呕吐，早期有局限腹膜炎体征，严重者有中毒性休克表现。,实验室检查：,血中淀粉酶显著升高。,治疗：,包括手术和非手术治疗，对诊断明确者早期可以用解痉、止痛。,（六）,肾或输尿管结石,主要表现：,与活动有关的血尿与疼痛，疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，阵发性，病人辗转不安、大汗、恶心、呕吐，疼痛部位在病变一侧脊肋角、肋部、下腹部，向腹股沟放射。一般无发热及血象改变，通常有镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。,治疗：,除原发病治疗外，肾绞痛的治疗 解痉,止痛,输液,针灸,钙通道阻滞药,消炎痛。,thank you very much,