01-五个为什么分析法大机工厂

,*,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,一个马掌钉与国家的故事,“少了一个铁钉，,丢了一只马掌。,少了一只马掌，,丢了一匹战马。,少了一匹战马，,败了场战役。,败了一场战役，,失去了一个国家。”,？,？,？,？,？,1,Point,？,？,？,？,？,五个,WHY,分析法,？,授课人：伦晓翠,单 位：大机工厂,2,简介,应用步骤,应用工具,案例分析,注意事项,CONTENTS,3,简介,4,5,个,WHY,分析，是,一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,5,个,WHY,分析,5,“,5,个,Why,分析,”,由来,5,个,Why,分析又称,5,问法,，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田,5,问法。,5,个,Why,报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问,5,个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止,这就是后来著名的“五个为什么”。,5,问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,.,6,“,5,个,Why,分析,”,也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；这句话形象表达了锲而不舍、不断探索的精神。,“打破沙锅问到底”这是中国人常挂在嘴边的一句俗语，而到了日本人手里就整出一个,5why,出来了。,说明日本人还是善于系统化总结的，我们用了、讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,7,一种用不断问,“,为什么,”,来找现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素,它是：,定义解析,8,应用步骤,9,识别,/,确认直接原因,把握问题趋势,把握现状,原因调查,问题纠正,预防,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,实施纠正措施；至少，实施临时措施,杜绝根本原因,吸取接受教训,五个,WHY,分析法的基本步骤,PDCA,10,11,应用工具,12,5Why,分析,法的应用工具,把握现状,(5W2H),原因调查,改善对策,再防止,直方图,散布图,管制图,数据分析,鱼骨图,识别问题,柏拉图,优先顺序,流程图,SOP,宏观思考,5Why,评估表,数据收集,13,评估表的应用,14,5Why,分析,法的应用工具,把握现状,(5W2H),原因调查,改善对策,再防止,5Why,研讨表,数据收集,“,5Why,分析”研讨表,15,研讨表的应用,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,工作中出现问题,A,桑在工作中出现了失误,对,A,进行警告，不要再次出错,2,为什么,A,出现失误,A,在工作使用的操作指导书里有缺陷,对操作指导书进行改订,补充,3,为什么操作指导书,有缺陷,（,B,从前也经过一样的错误）,B,在出错后没有将操,作指导书进行完善,操作指导书有缺陷时都,要进行修改,4,为什么至今没能对操作指导书进行完善,发现缺陷时没有立即纠正。,发现缺陷时，要第一时间对应,5,为什么没能及时对应,操作流程里没有灵活对应的规定。,个别对应,紧急对应,永久对策,标准化,水平展开,在系统中规定，所有,文件发现缺陷时，一定要,在第一发现时间内修改,16,案例分析,17,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,1,、因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝,。,2,、,因为轴承部分的润滑不够。,3,、因为唧筒（,PUMP）,未充分汲起。,4,、因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。,5,、因为没安装滤网，切下了一些胶状物。,18,案例,2,：一个人摔了一跤,5why,的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,1,、为什么摔跤？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为纸水杯掉地了,5,、为什么纸水杯掉地了？,-,因为没有杯托,6,、为什么没有杯托？,-,因为总务小妹休息了没拿出来,7,、为什么总务小妹休息了？,-,因为总务小妹感冒了,8,、为什么总务小妹感冒了？ 。,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,？,？,？,？,19,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。,1.,为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上有水,仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1,、问到第二个,W,时，可以采取纠正措施了，将水清除。,2,、第一个至第四个,W,的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,3,、第五个,W,的回答存在逻辑错误,A,、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？,B,、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,20,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例,3,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,21,1）为什么大厦表面班驳陈旧？,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里。,案例,3,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,22,4.）为什么燕子喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。,5.）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫。,6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,案例,3,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,23,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.）捕杀燕子,3.）杀死蜘蛛,4.）杀死房间内的昆虫,案例,3,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,24,注意事项,25,总的指导方针,要天真一些,要绝对的客观,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5,WHY,的注意事项,26,谢谢！,27,